2011年護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

2011年護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案護理工作的質(zhì)量管理是護理管理的核心，護理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量，為了加強醫(yī)院護理護理管理，規(guī)范護理服務行為，為患者提高優(yōu)質(zhì)護理服務，保障病人安全，提高護理質(zhì)量，達到患者、社會、政府滿意，特制訂本方案。一．護理質(zhì)量管理的原則：“患者第一”“預防為主”“事實和數(shù)據(jù)化”理質(zhì)量管理的目的：通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務行為，思想職業(yè)道德等方面符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間，最好的技術(shù)，最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務的目的。二、成立組織1、護理質(zhì)量管理委員會：主任委員：宮莉生（院長）副主任委員：白瑞文（主管院長）張巧珍（護理部主任）委員： 趙愛梅宮莉英馮瑞霞劉靜劉志鳳李俊卿盧喜珍張亮梅杜煥仙2、護理質(zhì)量管理委員會的職責：（1）護理質(zhì)量管理委員會在主任委員的監(jiān)督下和副主任委員的領(lǐng)導下，負責護理質(zhì)量管理具體工作事宜。（2）在院護理質(zhì)量保障體系中起領(lǐng)導、監(jiān)督作用，組織實施各項護理質(zhì)量評估，制定評估的標準細則，并及時解決各項護理檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，努力提高全院護理質(zhì)量。（3）參與制定、修改和完善醫(yī)院護理質(zhì)量管理方案，負責檢查、落實護理質(zhì)量管理的執(zhí)行情況，按規(guī)定時間進行護理質(zhì)量的檢查。（4）定期組織護理人員業(yè)務學習、技術(shù)操作比武，進行“三基”、“三嚴”考試考核。（5）認真調(diào)查研究，做好護理工作的質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷和隱患要及時處理并采取改進措施。（6）每季定期召開會議，分析護理質(zhì)量并提出改進措施、3二級質(zhì)控組織：由護理部和科護士長組成二級質(zhì)控組織職責：（1）在護理部領(lǐng)導下認真完成考核任務。（2）各組認真進行考評，各組成員提前安排好科內(nèi)工作，不得請假，保質(zhì)保量完成考核。（3）考核時對照考核項目，逐條進行考核，當場扣分，責任到人。（4）考核科室包括全院所有臨床護理科室及手術(shù)室、供應室、急診科。（5）考核結(jié)束后，組長組織各組成員，對照標準逐條扣分，結(jié)果報護理部總結(jié)反饋。（6）參加質(zhì)量分析會，對本組檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題進行匯總、分析、提出整改意見。二級質(zhì)控分組情況分組成員負責考核內(nèi)容護理文書組劉志鳳盧希珍體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、護士交班簿病區(qū)管理組李俊卿宮莉英基礎(chǔ)護理、特一級護理、健康教育、護士素質(zhì)、陪檢送檢、床頭標實護理操作組劉志鳳馮瑞霞理論考核、技術(shù)操作考核、急救技術(shù)考核、滿意度調(diào)查護理安全組劉靜張亮梅醫(yī)囑查對、業(yè)務學習、業(yè)務查房、工休座談、急救物品、護理缺陷消毒隔離組杜煥仙南繼卿消毒隔離、無菌物品、院感活動、紫外線消毒登記、醫(yī)療垃圾分類運送、人,針,管滅菌4、一級質(zhì)控組織：由各科護士長和本科護理骨干組成一級質(zhì)控組織職責：（1）負責本科護理質(zhì)量的考核工作。（2）制定科質(zhì)控考核任務、考核項目和考核時間。定出一周內(nèi)考核項目。（3）按時進行質(zhì)控考核，每周重點抽查，每月全面檢查。（4）護士長考核重點在急救物品的備用、醫(yī)囑執(zhí)行情況、術(shù)前病人準備情況、危重病人的護理及記錄情況、一般護理記錄等項目上。（5）對檢查情況應按要求詳細記錄，發(fā)現(xiàn)的問題責任到人，進行分析、總結(jié)，提出處理和改進意見。（6）每月將一二級質(zhì)控考核結(jié)果進行匯總，每月召開一次質(zhì)量分析會，對存在的問題進行匯總、分析、提出整改措施并落實。（7）每月負責本科質(zhì)量自查工作并進行匯總，將結(jié)果上報護理部。一級質(zhì)控組織情況科室一級質(zhì)控人質(zhì)控內(nèi)容科室一級質(zhì)控人質(zhì)控內(nèi)容內(nèi)科馮瑞霞潘曉燕護理文書、護理業(yè)務管理消毒、滅菌；急救物品管理基礎(chǔ)護理、危重癥護理健康宣教、病區(qū)管理監(jiān)護室、急救藥管理外科宮莉英盧希珍潘麗護理文書、護理業(yè)務管理消毒、滅菌一、急救物品管理基礎(chǔ)護理、危重癥護理健康宣教、病區(qū)管理搶救室，急救藥管理婦科劉靜康宇宏護理文書、護理業(yè)務管理消毒、滅菌；急救物品管理基礎(chǔ)護理、危重癥護理健康宣教、病區(qū)管理救室、產(chǎn)房、急搶救藥管理兒科劉志鳳郭改芳吳瑞芳王慧護理文書、護理業(yè)務管理消毒、滅菌」、急救物品管理基礎(chǔ)護理、危重癥護理健康宣教、病區(qū)管理新生兒室、急救藥管理感染疾病科杜煥仙護理文書、護理業(yè)務管理消毒、滅菌；急救物品管理基礎(chǔ)護理、危重癥護理健康宣教、病區(qū)管理隔離室，急救藥管理急診科李俊卿游麗霞王麗珍護理文書、護理業(yè)務管理消毒、滅菌一、急救物品管理基礎(chǔ)護理、危重癥護理健康宣教、病區(qū)管理搶救室，搶救器材、急救藥管理手盧喜珍消毒、滅菌、急救物品管理供南繼卿環(huán)境、安全、業(yè)務管理術(shù)楊濤環(huán)境、安全、業(yè)務管理應賈慧琴消毒、滅菌、物品管理室宋麗萍術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護理室工作質(zhì)量三、評價指標：根據(jù)二甲醫(yī)院質(zhì)量標準，結(jié)合我院實際情況制定護理質(zhì)量評價指標。1、三基考試合格率100（%合格標準分為80分）2、護理技術(shù)操作合格率為10（0%合格標準分為90分）3基礎(chǔ)護理合格率三 （合格標準分為分）4特一級護理合格率三 （合格標準分為 分）5護理文書書寫合格率三（合格標準為 分）6、病人滿意度達95以%上7、年褥瘡發(fā)生次數(shù)為0（特殊情況例外）8、年護理事故發(fā)生次數(shù)為09、無菌物品合格率100%1、0急救物品合格率100%1、1一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%1、2病區(qū)管理合格分90分1、3護理健康教育考核合格分95分四、措施：（一）護理部制定新的考核辦法和考核標準，科學管理，嚴格護理質(zhì)控，繼續(xù)實行護理二級質(zhì)控，重新分組，使護理工作進一步達到制度化、規(guī)范化，標準化，提高護理工作質(zhì)量。1、各臨床科室質(zhì)量考核標準（300分0）（1）護士素質(zhì)管理考核標準（10分0）（2）護理質(zhì)量管理考核標準（10分0）（3）護理安全管理考核標準（10分0）（4）繼續(xù)教育.三基培訓質(zhì)量考核標準（10分0）（5）優(yōu)質(zhì)護理服務考核標準（10分0）（6）一級護理質(zhì)量考核標準（10分0）（7）二級護理質(zhì)量考核標準（10分0）（8）三基護理質(zhì)量考核標準（10分0）（9）體溫單質(zhì)量考核標準（10分0）（10）醫(yī)囑單質(zhì)量考核標準（10分0）（11）護理技術(shù)操作質(zhì)量考核標準（10分0）（12）病種（病危）患者護理記錄單質(zhì)量考核標準（10分0）手術(shù)清（點1記3錄）單質(zhì)量考核標準（10分0）（14）護理臨床教學質(zhì)量考核標準（10分0）（15）產(chǎn)房護理質(zhì)量考核標準（10分0）2母.嬰同室護理質(zhì)量考核標準（10分0）3、急救質(zhì)量考核標準（10分0）護理質(zhì)量考核標準（分）4手.術(shù)室護理質(zhì)量考核標準（30分0）5門.診護理質(zhì)量考核標準（10分0）室護理質(zhì)量考核標準（分）7消.毒供應室質(zhì)量考核標準（70分0）（二）繼續(xù)實行院、科兩級質(zhì)控管理體系，分級管理，逐級控制。實行醫(yī)院對護理部考核，護理部對科室及護士長考核、護士長對護士考核。（三）注重培養(yǎng)提高護士長的護理管理能力有計劃地布置護士長輪流參加培訓學習，提高護士長綜合素質(zhì)及管理能力。（四）抓好質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量改進三個過程。我們按照計劃（入實施（）、檢查（）、循環(huán)（）的科學程序進行質(zhì)控活動。通過及時質(zhì)控、評價、反饋，使好的方面繼續(xù)發(fā)揚，不足之處找出原因，提出改進辦法，將它轉(zhuǎn)移到下一個循環(huán)中以達到持續(xù)改進的目的。（五）強化安全意識，加強過程管理，減少各類隱患1．充實和調(diào)整護理質(zhì)控人員并進行相關(guān)培訓。護理部完成對二級質(zhì)控人員的培訓，護士長完成對一級質(zhì)控人員的培訓。2．每月制定重點監(jiān)測內(nèi)容并跟蹤存在問題3．每月召開由護士長參加的質(zhì)量分析會和護理缺陷討論會4．每月召開一次護士長例會，對全院護理質(zhì)量進行分析、評價、反饋；每季度召開護理質(zhì)量委員會，總結(jié)工作，從系統(tǒng)角度尋找剖析差錯的根源，減少各類護理隱患。安排下季度工作。5.規(guī)范排班：規(guī)范全院護理人員排班，注重新老護士搭配，能力強弱互補，有利于各層護理人員職能的發(fā)揮，以提高工作效率。6日.常考核實行有重點的監(jiān)控（1）護理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對新調(diào)入護士以及有思想情緒的護士加強管理，做到重點交待、重點跟班。切實做好護理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。（2）病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控：新入院、新轉(zhuǎn)入、急、危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人，護士長和主班護士要做到心中有數(shù)，重點督促檢查和監(jiān)控。（3）時間的環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙的上午、中午、交接班時，護士長均要加強監(jiān)督和管理。（4）護理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、注射、各種過敏試驗等，雖然是日常工作，但如果一旦發(fā)生問題，都是人命關(guān)天的大事，作為護理管理中監(jiān)控的重中之重。（5）科室的角度進行分析，分析發(fā)生的原因，吸取教訓，提出防范與改進措施。對同樣問題反復出現(xiàn)的科室及個人，追究相關(guān)責任，杜絕嚴重差錯及事故的發(fā)生。（六）日?？己耍鹤o理部每月對全院基礎(chǔ)護理質(zhì)量和基礎(chǔ)操作進行專項監(jiān)控（詳細內(nèi)容包括：晨護質(zhì)量，基礎(chǔ)護理，靜脈藥物配制，靜脈輸液、肌肉注射，皮試，霧化吸入，吸氧）。（七）轉(zhuǎn)變護理觀念，提高服務質(zhì)量1、加強主動服務意識，質(zhì)量意識，安全意識，在進一步規(guī)范護理操作的基礎(chǔ)上，提高護患溝通技能，增加病人滿意度。2、嚴格執(zhí)行查對制度，加強安全管理的責任，杜絕嚴重差錯及事故的發(fā)生，在安全的基礎(chǔ)上提高我們的護理質(zhì)量。、深化親情服務，提高服務質(zhì)量。在培養(yǎng)護士日常禮儀的基礎(chǔ)上，進一步規(guī)范護理操作用語，護患溝通技能。培養(yǎng)護士樹立良好的職業(yè)形象。五、制定考核辦法1、二級質(zhì)控組織：根據(jù)各質(zhì)量標準，每月對全院各科護理質(zhì)量進行一次定期考核。每月月底到科室考核，檢查時要求做到認真、嚴格、公平、公正，落實“三嚴”作風。對上班所有護士儀表及所有病房管理考核；急救物品和無菌物品全部檢查；護理文書選擇危重病人、一級護理或住院時間最長的5份病歷進行檢查；危重癥護理：至少檢查3個重病人；基礎(chǔ)護理檢查5個病人；醫(yī)囑單檢查5份病歷；健康教育查5個病人。詳細記錄檢查項目、檢查樣本的具體情況，將結(jié)果記錄在考核單上，要求不得有缺科現(xiàn)象，查出的問題要用規(guī)范的語言表達，嚴格按照考核標準進行扣分，標明各科得分情況，參加檢查人員全部簽名。護理技術(shù)操作每科必須抽考2名護士，每月負責調(diào)查住院病人對護理服務的滿意度，住院病人的調(diào)查每科抽查5-1名0患者，每月下科室3—5次，每月將全院科室調(diào)查完，調(diào)查結(jié)果每月進行匯總、通報、分析、結(jié)果納入質(zhì)控考核中。（合格率201年1定為90）%2、一級質(zhì)控組織：要求工作中嚴格按照標準對自己所負責的項目隨時逐項檢查，嚴格按照扣分標準進行量化考核，使每位護士樹立自我控制和互控意識，促進護理質(zhì)量的提高。結(jié)果記錄于科護理質(zhì)控工作記錄中。每周進行一次質(zhì)控活動，所有活動做好實施記錄，并找出護理缺陷，科室對發(fā)現(xiàn)問題認真查找原因進行分析和差錯剖析，提出整改措施及效果評價。各項指標月底匯總上報護理部。3、護理部巡查：護理部必須每月巡查科室護理工作，并有重點，有記錄。4、各質(zhì)控組均參照本院選定的質(zhì)量考核標準進行，每次檢查重復出現(xiàn)的問題加倍扣分，對照各項工作，評價指標達標率，一項不達標或同一個問題不整改下次檢查時又出現(xiàn)，要在護理質(zhì)控會上提出責令整改。將考核成績下發(fā)并通知相關(guān)科室。六、持續(xù)改進辦法1根.據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門特點及工作重點制定年度工作計劃季.月.周工作重點。2根.據(jù)工作計劃制定具體考核辦法。3按.工作計劃及考核辦法檢查。指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。