老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇

老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第1頁(yè)標(biāo)題涵義1.主要指老年單純高血壓所致左心室射血分?jǐn)?shù)正常（heartfailurewithnormalleftventricularejectionfraction,HFNEF）或左心室射血分?jǐn)?shù)尚保留心力衰竭（heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction,HFPEF）

(舒張功效為主心功效不全)2.老年高血壓合并冠心病和/或糖尿病等產(chǎn)生左心室射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭（heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction,HFREF）

（收縮功效為主心功效不全）

以上均符合心力衰竭指南定義和教授共識(shí)老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第2頁(yè)主要資料依據(jù)年中國(guó)高血壓防治指南年中國(guó)慢性心力衰竭診療和治療指南年ESC急、慢性心力衰竭診療和治療指南年中國(guó)老年高血壓治療教授共識(shí)年ACC/AHA成人慢性心力衰竭診療和治療指南（修訂）年射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治中國(guó)教授共識(shí)年中國(guó)急性心力衰竭診療和治療指南老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第3頁(yè)內(nèi)容提要12345老年人特點(diǎn)流行病學(xué)現(xiàn)實(shí)狀況病理生理學(xué)臨床表現(xiàn)及特征治療策略及藥品選擇老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第4頁(yè)老年人特點(diǎn)老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第5頁(yè)老年界定

西方國(guó)家≥65歲；我國(guó)≥60歲。

80歲以上屬于老老年。文件提法并不統(tǒng)一，如年輕老年、中年老年、老老年、長(zhǎng)壽老年。時(shí)間劃分也不完全清楚。所以可能影響老年和老老年疾病分析結(jié)果咱們遵照上述界定，又不能過(guò)于死板老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第6頁(yè)老年患者特點(diǎn)

老年期人體解剖學(xué)和生理學(xué)改變

(1)解剖學(xué)改變：除心臟和前列腺外，其它器官都萎縮（2)生理學(xué)改變：許多生理功效都呈線性下降趨勢(shì)。若以30歲為身體最正確功效狀態(tài)基點(diǎn)（100%），以60歲為老年，以100歲為高壽，可大致上得出以下參考數(shù)據(jù)：老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第7頁(yè)

不一樣年紀(jì)老人主要功效減退情況

60歲100歲基礎(chǔ)代謝

-8%-20%心輸出量（平靜時(shí)）-20%-45%腎血流量

-30%-65%肺功效

-30%-70%肝血流量

-30%-60%體液總量

-10%-25%

老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第8頁(yè)“健康”老年人，其休息時(shí)心排出量已較年輕人顯著降低。老年人屬低排血量型，心臟貯備功效差!!老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第9頁(yè)老年人易出現(xiàn)用藥中毒

從用藥角度看，伴隨機(jī)體老年退行性改變，使藥品在體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄等每個(gè)步驟上都與年輕人有很大不一樣。尤其是伴隨肝、腎等主要內(nèi)臟器官萎縮和功效減退，藥品代謝和排泄遲緩，積蓄增加，通常劑量藥品也可致中毒老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第10頁(yè)流行病學(xué)現(xiàn)實(shí)狀況老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第11頁(yè)高血壓患病率伴隨年紀(jì)增加而增加Framingham心臟研究<60歲80歲左右≥80歲高血壓*患病率%*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHgFranklinS,etal.Circulation1999;100:354-60.老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第12頁(yè)我國(guó)老年高血壓患病率逐年增加全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查：64-74歲人群中高血壓患病率(%)16.5%1991年-年王薇等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志;24:246-7.老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第13頁(yè)心力衰竭（CHF）是21世紀(jì)人類健康重大危險(xiǎn)之一人口老齡化、高血壓和冠心病患病率急性心肌梗死病死率、CHF病死率我國(guó)資料：

年CHF患病率0.9%，住院病死率占心血管病40%，而CHF住院只占同期心血管病20%美國(guó)資料：

約500萬(wàn)人患CHF，每年遞增50萬(wàn)，每年1200-1500萬(wàn)人次就診，死于CHF30萬(wàn)/年

CHF5年病死率〉50%，近似惡性腫瘤CHF老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第14頁(yè)心力衰竭：全世界日益嚴(yán)重問(wèn)題！年發(fā)病率

患病率

年病死率AnnualIncidence

Prevalence

AnnualMortality400,0005.0million250,000U.S.580,0006.5million300,000Europe老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第15頁(yè)中國(guó)心衰流行病學(xué)情況中國(guó)成人患病率為0.9%預(yù)計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為600萬(wàn)

男性0.7%女性1.0%

中國(guó)北方1.4%中國(guó)南方0.5%

城市人口1.1%農(nóng)村人口0.8%老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第16頁(yè)Framingham研究經(jīng)過(guò)40年觀察發(fā)覺(jué)：心力衰竭5年存活率男性為25%，女性為38%，為同年紀(jì)段普通人群死亡率6~7倍。相關(guān)調(diào)查顯示：中、重度心衰患者5年內(nèi)生存率不足50%，預(yù)后比大多數(shù)腫瘤還要惡劣,心力衰竭患者死亡率顯著高于同期住院心血管病患者總死亡率。預(yù)后不良!!慢性心力衰竭預(yù)后與轉(zhuǎn)歸老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第17頁(yè)高血壓并發(fā)心力衰竭發(fā)生情況Framingham研究高血壓患者心力衰竭發(fā)生率80%SHEP和Syst-EUR等臨床試驗(yàn)匯報(bào)高血壓患者心力衰竭發(fā)生危險(xiǎn)比健康人高出3-4倍老年心力衰竭高出中青年高血壓患者2倍以上老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第18頁(yè)HF-PEF患者有高血壓百分比大多數(shù)HF-PEF患者有高血壓大多數(shù)既往或當(dāng)前有LVH1.

SenniMetal.Circulation.1998;98:2282-2289.

4.OwanTEetal.NEnglJMed.;355:251-2592.VasanRSetal.JAmCollCard.1999;33:1948-1955. 5.BhatiaRSetal.NEnglJMed.;355:260-2693.GottdienerJSetal.AnnInternMed.;137:631-639Framingham2Olmsted1CHS3Owan4Bhatia53736170605978880157021672429n=患者(%)n=CHF患者總?cè)藬?shù)55635975584948577150020406080100EF尚正常EF降低老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第19頁(yè)發(fā)病機(jī)制＆病理生理學(xué)老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第20頁(yè)心血管事件鏈老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第21頁(yè)心臟功效早期：左室舒張功效障礙收縮功效正常心室充盈異常及充盈壓上升肺或體循環(huán)淤血晚期：出現(xiàn)左室收縮功效不全全心衰老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第22頁(yè)VentricularremodelingafteracuteinfarctionVentricularremodelingindiastolicandsystolicheartfailureInitialinfarctExpansionofinfarct(hourstodays)Globalremodeling(daystomonths)NormalheartHypertrophiedheart(diastolicheartfailure)Dilatedheart(systolicheartfailure)老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第23頁(yè)心力衰竭發(fā)病機(jī)制一、心肌收縮力降低1.細(xì)胞機(jī)制心肌細(xì)胞數(shù)量降低—壞死、凋亡結(jié)構(gòu)心肌改變心室擴(kuò)張2.心肌能量代謝障礙---生成、儲(chǔ)能、利用障礙3.心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙---影響鈣轉(zhuǎn)運(yùn)二、心肌舒張性能異常三、心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第24頁(yè)心室肥大、心肌梗死引發(fā)纖維化、長(zhǎng)久高血壓后負(fù)荷增大心肌順應(yīng)性降低心腔擴(kuò)張受限、充盈不足心輸出量降低肺靜脈高壓肺淤血心肌舒張性能異常老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第25頁(yè)老年人心力衰竭病理生理特點(diǎn)心肌纖維相對(duì)降低心肌細(xì)胞膜上交感神經(jīng)受體降低鈣離子自肌漿網(wǎng)內(nèi)釋放和重返肌漿網(wǎng)內(nèi)速度變慢——心肌等長(zhǎng)收縮和舒張時(shí)間延長(zhǎng)。老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第26頁(yè)臨床表現(xiàn)及特征老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第27頁(yè)老年高血壓并發(fā)心力衰竭臨床表現(xiàn)從無(wú)癥狀到有癥狀左心衰竭（肺循環(huán)淤血）：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸全心衰竭：慢性左心衰合并右心衰竭（體循環(huán)淤血）：靜脈壓升高、肝腫大、下垂性浮腫、尿少老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第28頁(yè)老年高血壓并發(fā)心力衰竭臨床特征

（一）誘發(fā)原因復(fù)雜1.呼吸道感染：尤其吸煙、慢性支氣管炎基礎(chǔ)上2.心律失常—房顫最常見(jiàn)，80歲以上7.5%3.其它老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第29頁(yè)老年高血壓并發(fā)心力衰竭臨床特征

（二）射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭（HFNEF），舒張功效衰竭多見(jiàn)單純收縮期高血壓為多數(shù)高血壓急癥、房顫、左室肥厚為主要表現(xiàn)多不合并慢性冠心病和經(jīng)典糖尿病等心影不大，肺淤血，EF正常或靠近正常

（EF>45%）老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第30頁(yè)老年高血壓并發(fā)心力衰竭臨床特征

（三）癥狀十分不經(jīng)典,不含有特異性。老年高血壓患者出現(xiàn)：

主訴呼吸困難、氣短表現(xiàn)較輕！但可有咳嗽、乏力、頭暈。客觀檢驗(yàn)呼吸急促、肺部啰音、血壓升高老老年更無(wú)法用氣短或疲勞來(lái)區(qū)分心衰性質(zhì)

易誤診誤治??！

老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第31頁(yè)老年高血壓并發(fā)心力衰竭臨床特征

（四）合并癥多，全身狀態(tài)差：

胃腸功效紊亂，營(yíng)養(yǎng)障礙

出入量不平衡—水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂

精神和心理障礙（抑郁或焦慮）、血管性癡呆老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第32頁(yè)高血壓并發(fā)心力衰竭臨床特征

（五）藥品治療難點(diǎn)多，只能參考高血壓和心力衰竭成人循證醫(yī)學(xué)和指南—故而應(yīng)個(gè)體化、慎重化詳細(xì)患者β受體阻滯劑、血管擔(dān)心素受體拮抗劑等可能應(yīng)用受限老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第33頁(yè)治療策略及藥品選擇老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第34頁(yè)170018001900DiagnosisMercurial

diureticsLoop

diureticsACEIARBsβ-BlockersYear1783年WilliamWithering確認(rèn)洋地黃能治療水腫，是草藥活成份血管擴(kuò)張劑強(qiáng)心劑Digitalis心力衰竭治療發(fā)展歷程老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第35頁(yè)CardiorenalDigitalisanddiuretictoperfusekidneysHemodynamicVasodilatorsorpositiveinotropestorelieveventricularwallstressNeurohormonalACEinhibitors,beta-blockers,andotheragentstoblockneurohormonalactivation1940s 1960s 1970s 1990s-Pepper,ArchInternMed1999.心力衰竭治療觀念演變老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第36頁(yè)心衰標(biāo)準(zhǔn)治療藥品演變傳統(tǒng)心衰常規(guī)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主新“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”：ACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑(有時(shí)加用地高辛)中華心血管病雜志，年1月第30卷第1期：1老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第37頁(yè)當(dāng)代治療：神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、心臟同時(shí)化

------巨大成功MuddJO,KassDA.Nature.;451(7181):919-928.

.拮抗RAS系統(tǒng)可降低心力衰竭死亡率25-30%β-Blocker可降低心力衰竭死亡率30-40%CRT、CRT-D可降低心力衰竭死亡率30%老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第38頁(yè)老年高血壓并發(fā)心衰治療策略

▲兼顧心力衰竭和高血壓指南和老年人教授共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合詳細(xì)年紀(jì)（老年早期或老老年期甚至長(zhǎng)壽期）、全身及其它靶器官狀態(tài)和預(yù)后評(píng)定-----治療用藥個(gè)體化

▲

綜合治療十分主要，包含生活方式調(diào)整和心理治療老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第39頁(yè)

藥品治療選擇

——老年人降壓目標(biāo)依據(jù)現(xiàn)有高血壓指南和老年高血壓合并心力衰竭臨床試驗(yàn)（我國(guó)高血壓防治指南、WHO/國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)高血壓防治指南、JNC7、老年高血壓診療與治療教授共識(shí)、高齡高血壓患者降壓治療研究-HYVET等）老年≥60歲血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg

高齡老老年≥

80歲應(yīng)<150/80mmHg

單純收縮期高血壓患者舒張壓≥70mmHg（J型曲線）老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第40頁(yè)心衰治療藥品老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第41頁(yè)依據(jù)指南藥品選擇（一）老年高血壓相關(guān)心力衰竭若為單純收縮期高血壓射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭（舒張功效衰竭）

利尿劑血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管擔(dān)心素2受體拮抗劑（ARB)

β-受體阻滯劑

緩解靜脈充血，增加運(yùn)動(dòng)耐量。降壓治療達(dá)標(biāo)，促進(jìn)左心室肥厚消退。降低心率，改進(jìn)冠狀動(dòng)脈灌注，降低心肌耗氧。依據(jù)老年特點(diǎn)，藥品應(yīng)該小劑量開(kāi)始滴定。尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，主要針對(duì)生理異常和原始病因！老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第42頁(yè)HFNEF/HFPEF治療關(guān)鍵點(diǎn)主動(dòng)控制血壓達(dá)標(biāo)控制房顫心率和節(jié)律應(yīng)用利尿劑:以緩解肺瘀血和外周水腫血運(yùn)重建治療:適合用于冠心病伴有癥狀或可證實(shí)心肌缺血患者逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改進(jìn)舒張功效：可應(yīng)用ACEI、ARB、β受體阻滯劑等。不推薦應(yīng)用地高辛如同時(shí)有收縮性心衰，以治療后者為主

老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第43頁(yè)HFNEF初始治療利尿劑:小心少許應(yīng)用，過(guò)多引發(fā)嚴(yán)重低血壓。氫氯噻嗪呋塞米急性或慢性急性發(fā)作靜脈利尿劑給氧、硝酸甘油高齡和衰弱或合并呼吸道、中樞疾患禁用，最少慎用嗎啡老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第44頁(yè)HFNEF長(zhǎng)久治療及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

ACEI類：如依那普利、貝那普利、福辛普利、雷米普利、培多普利等ARB類：纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦等β受體阻滯劑：比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛等治療舒張性心衰隨機(jī)臨床研究較少，如VALIDD,PEP-CHF，CHARM和I-PRESERVE研究等老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第45頁(yè)VALIDD

研究

ValsartanInDiastolicDysfunction:EffectoftheAngiotensinIIAntagonistValsartanon

DiastolicFunctioninPatientswithHypertensionandDiastolicDysfunction

纈沙坦在舒張功效心力衰竭中作用老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第46頁(yè)研究設(shè)計(jì)>45yrsoldHypertensionHF-PEF(EF>50%)EvidenceofDiastolicDysfunction:(byDTI:age45-55,E’<10cm/s;age55-65,E’<9cm/s;age65+E’<8cm/s)Valsartan

320mgqdn=186Non-RAASn=198PrimaryEndpoint:ChangeinDiastolicMyocardialrelaxationvelocity(E’),baselineto9monthstargetBP:135/80

RandomizationMulti-center,randomized,placebocontrolled,double-blindtrialn=384n=48238WeeksofRx老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第47頁(yè)VALIDD：

二尖瓣瓣環(huán)心肌運(yùn)動(dòng)舒張速度E’

基線到隨訪期改變Baseline9MonthsBaseline9Months7.37.47.57.67.77.87.98.08.18.28.38.48.5ValsartanAnnularRelaxationVelocity(E')(cm/s)Non-RAASP<0.0001P<0.00010.60(95%CI0.39,0.81)0.44(95%CI0.23,0.65)BetweenGroupsp=0.30老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第48頁(yè)VALIDD：

血壓下降與舒張功效改進(jìn)*p

=0.01adjustingforbaselineBP,BaselineE’,ageandtreatmentgroup

老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第49頁(yè)VALDD小結(jié)VALDD研究隨機(jī)雙盲應(yīng)用纈沙坦或非腎素系統(tǒng)制劑于包含65歲以上舒張功效衰竭患者，共384例。結(jié)果為9個(gè)月中間指標(biāo)：

超聲心動(dòng)圖顯示兩組二尖瓣環(huán)心肌運(yùn)動(dòng)舒張速度E′都有改進(jìn)，組間無(wú)差異。舒張功效改進(jìn)與血壓下降相關(guān)老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第50頁(yè)P(yáng)EP-CHF

培哚普利治療老年人心力衰竭入選標(biāo)準(zhǔn):年紀(jì)≥70歲最近6個(gè)月內(nèi)因心衰住院臨床診療HF利尿劑治療舒張功效不全證據(jù)隨機(jī):培哚普利2mg撫慰劑n=426n=424

平均隨訪2.2年主要研究終點(diǎn):全因死亡或心力衰竭住院ClelandJG.EurHeartJ.;27:2338-2345.老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第51頁(yè)P(yáng)EP-CHF

EffectofperindoprilinHF-PEFpatients

死亡和心衰住院

69Pt.atriskPerindoprilPlacebo012424426374356184186Perindopril1yr=HR0.6995%CI0.47-1.01P=0.055Overall:HR0.9295%CI0.70-1.21P=0.545Time(y)Proportionhavinganevent(%)403020100012PerindoprilTime(y)Cleland,etal.EurHeartJ.;27:2338-2345.70老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第52頁(yè)Cleland,etal.EurHeartJ.;27:2338-2345.3Placebo3PEP-CHF

EffectofperindoprilinHF-PEFpatients

心衰住院42442637435618418670690123PerindoprilPlacebo1yr=HR0.6395%CI0.41-0.97P=0.033Overall:HR0.85995%CI0.614-1.202P=0.375Time(y)403020100Proportionhavinganevent(%)Time(y)Pt.atriskPerindoprilPlacebo老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第53頁(yè)P(yáng)EP-CHF

6分鐘步行距離顯著增加P=0.011老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第54頁(yè)P(yáng)EP-CHF

心功效改進(jìn)顯著P=0.030老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第55頁(yè)P(yáng)EP-CHF小結(jié)PEP-CHF研究顯示：培哚普利未能顯著降低主要終點(diǎn)事件（死亡或與心衰相關(guān)住院），但心功效顯著改進(jìn)、6分鐘步行距離顯著增加老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第56頁(yè)CHARM-Preservedn=3025LVEF>40%

使用或不使用ACEI隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：比較candesartanvsplacebo主要終點(diǎn):心血管死亡或因心衰住院老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第57頁(yè)CHARM-Preserved：

心血管死亡或因CHF住院百分比Yusufetal.Lancet;362:777–81.366(24.3%)333(22.0%)老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第58頁(yè)CVdeath,CHFhosp.

333

366

-CVdeath

170

170

-CHFhosp.

241

276CVdeath,HFhosp,

365

399

MI CVdeath,HFhosp,

388

429

MI,stroke

CVdeath,HFhosp,

460

497

MI,stroke,revasc

candesartan

betterHazardratioplacebo

better0.81.01.2p-value0.9180.0720.1180.1260.0780.123Covariateadjusted

p-value0.6350.0470.0510.0510.0370.13CandesartanPlacebo0.890.990.850.900.880.91CHARM-Preserved

PrimaryandsecondaryoutcomesYusufSetal.Lancet;362:777-781.老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第59頁(yè)CHARM-Preserved

研究者匯報(bào)CHF住院情況PlaceboCandesartanp=0.014p=0.017住院患者住院患者百分比(%)發(fā)病住院總數(shù)老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第60頁(yè)CHARM-Preserved小結(jié)CHARM-Preserved

研究應(yīng)用坎地沙坦，能夠顯著降低因心衰住院率，但沒(méi)有降低心血管事件復(fù)合終點(diǎn)老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第61頁(yè)撫慰劑劑量增加連續(xù)治療入選單盲2weeks2周4周8周6月10月14月至研究結(jié)束每4個(gè)月隨訪一次75mg150mg300mg直至有1,440例主要終點(diǎn)事件發(fā)生為止N=4,128I-PRESERVE:研究設(shè)計(jì)厄貝沙坦隨機(jī)入選時(shí)只能有1/3患者能夠服用一個(gè)ACEI隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照研究老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第62頁(yè)NYHA分級(jí)III/IV超聲(左室肥大,左心房

擴(kuò)充)心電圖(左室肥大,左束支

傳導(dǎo)阻滯)胸片(充血)I-PRESERVE:入選標(biāo)準(zhǔn)NYHA分級(jí)II-IV充血性心衰住院6months主要排除標(biāo)準(zhǔn):SBP>160mmHg;

入組前EF<40%;急性冠脈綜合征或中風(fēng)發(fā)生≤3個(gè)月,心肌肥大或限制性心肌病,心包或瓣膜疾病,顯著肺部疾病,肌酐>2.5,血紅蛋白<11年紀(jì)60歲含有心衰癥狀左室射血分?jǐn)?shù)LVEF0.45老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第63頁(yè)I-PRESERVE:主要終點(diǎn)

——死亡率或心血管原因住院率隨機(jī)治療時(shí)間（月）主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率(%)40-0-10-20-30-06121824364230486054206719291812173016401513129115691088497816206119211808171516181466124615391051446776No.atRisk厄貝沙坦撫慰劑HR(95%CI)=0.95(0.86-1.05)Log-rankp=0.35撫慰劑厄貝沙坦老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第64頁(yè)I-PRESERVE:次要終點(diǎn)治療時(shí)間（月）事件累積發(fā)生率(%)No.atRisk140411871622901557206719661869180617270-5-10-15-20-25-30-HR(95%CI)=0.96(0.84–1.09)Log-rankp=0.51厄貝沙坦撫慰劑166936240124860544230618撫慰劑厄貝沙坦135311461579859503206119511857177717021645因心衰死亡或住院死亡治療時(shí)間（月）事件累積發(fā)生率(%)No.atRisk1569133417841026634206720291976194918930-5-10-15-20-25-30-HR(95%CI)=1(0.88–1.14)Log-rankp=0.98厄貝沙坦撫慰劑183336240124860544230618撫慰劑厄貝沙坦15211298176198057920611974192918771827老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第65頁(yè)I-PRESERVE:次要終點(diǎn)心血管原因引發(fā)死亡心血管原因或心?；蛑酗L(fēng)引發(fā)死亡治療時(shí)間（月）事件累積發(fā)生率(%)No.atRisk15041277172697458920671941190818460-5-10-15-20-25-30-HR(95%CI)=0.99(0.86–1.13)Log-rankp=0.84厄貝沙坦撫慰劑177736240124860544230618撫慰劑厄貝沙坦14611239169593254620611949189118231764治療時(shí)間（月）事件累積發(fā)生率(%)No.atRisk1569133417841026634206720291976194918930-5-10-15-20-HR(95%CI)=1.01(0.86–1.18)Log-rankp=0.92厄貝沙坦撫慰劑183336240124860544230618撫慰劑厄貝沙坦15211298176198057920611974182918771827老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第66頁(yè)I-PRESERVE初步評(píng)價(jià)迄今為止HFNEF治療領(lǐng)域最大臨床研究I-PRESERVE研究入選為老年患者，且女性占大多數(shù)，這與流行病學(xué)HFPEF患者分布特點(diǎn)相同。

即使這些患者得到很好治療，但仍有較高死亡率和心血管發(fā)病率。厄貝沙坦并未降低主要終點(diǎn)死亡率和研究設(shè)定心血管原因住院率，也沒(méi)有降低預(yù)先設(shè)定次要終點(diǎn)發(fā)生率。治療能夠良好耐受。老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第67頁(yè)I-PRESERVE:深入分析I-PRESERVE研究雖未取得陽(yáng)性結(jié)果,但在排除脫落及停藥影響后,厄貝沙坦有降低主要終點(diǎn)發(fā)生率趨勢(shì)

老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第68頁(yè)

TOPCAT

（TreatmentofPreservedCardiacFunctiononHeartFailurewithanAldosteroneAntagonist）

安體舒通

vs.撫慰劑4500例,>60歲，EF>45%HFPEF正在進(jìn)行中主要臨床試驗(yàn)老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第69頁(yè)依據(jù)指南藥品選擇（二）老年高血壓相關(guān)心力衰竭若為高血壓射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭為主（收縮功效衰竭）無(wú)癥狀---ACEI或ARB、β受體阻滯劑有癥狀---利尿劑是基礎(chǔ)，ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、（地高辛）合并疾病治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較多！老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第70頁(yè)HFREF治療：循證醫(yī)學(xué)CIBISⅡ、COPERNICUS、MERIT-HF、CIBISⅢ…

（β受體阻滯劑）CONSENSUS、SOLVE-Treatment、ATLAS…ELIITE-2、CHARM、Val-HeFT…

（ACEI/ARB)RALES、EPHESUS（醛固酮受體拮抗劑）DIG（地高辛）老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第71頁(yè)老年和老老年HFREF參考指南

收縮功效衰竭尤其是老老年缺乏治療方面循證醫(yī)學(xué)資料。HYVET等為非C、D期結(jié)果。當(dāng)前只有小規(guī)模觀察，結(jié)合指南可作個(gè)體化參考！基礎(chǔ)治療---利尿劑生物學(xué)治療---ACEI/ARB、β受體阻滯劑、（醛固酮受體拮抗劑）---基石輔助治療---地高辛老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第72頁(yè)關(guān)注老老年高血壓心衰治療

缺乏ⅠA類研究高齡老人代償能力極差，其它臟器功效一樣降低，營(yíng)養(yǎng)及水和電解質(zhì)、酸堿平衡輕易擾動(dòng)，藥品治療需要慎重選擇應(yīng)用，臨床試驗(yàn)不能一概通用這個(gè)別老人！慎用鈣拮抗劑??！依據(jù)指南標(biāo)準(zhǔn)初始小劑量應(yīng)用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑等注意預(yù)防或降低和其它藥品相互作用親密監(jiān)測(cè)肝腎功效，選擇影響小藥品（如肝腎雙通道ACEI---福辛普利等）老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第73頁(yè)關(guān)注老老年高血壓心衰治療★老老年HYVET研究屬于治療高血壓，其中包含對(duì)于心衰二級(jí)預(yù)防效果★PEP-CHF研究除老老年外，還包含了70～80歲中年老年人慢性心力衰竭患者★其它為小規(guī)模試驗(yàn)。所以循證醫(yī)學(xué)力度不夠，臨床應(yīng)用時(shí)必須依據(jù)特點(diǎn)個(gè)體化！老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第74頁(yè)HYVET研究TheHYpertensionintheVeryElderlyTrial(HYVET)老老年高血壓患者研究試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)：研究80歲及以上老老年高血壓患者致死性和非致死性卒中預(yù)防。試驗(yàn)設(shè)計(jì)：國(guó)際多中心，隨機(jī)，雙盲，撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)BeckettN.NEnglJMed.;358:epub.March31,.老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第75頁(yè)HYVET研究入選標(biāo)準(zhǔn):排除標(biāo)準(zhǔn):≧80歲, 站立SBP<140mmHgSBP;160-199mmHg過(guò)去6月內(nèi)有卒中發(fā)生+DBP;<110mmHg,癡呆知情同意 生活不能自理

首要終點(diǎn):各種卒中(致死性,非致死性)老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第76頁(yè)HYVET研究－試驗(yàn)設(shè)計(jì)n=3845BeckettN.NEnglJMed.;358:epub.March31,.目標(biāo)血壓<150/80mmHg撫慰劑撫慰劑+撫慰劑吲達(dá)帕胺緩釋片1.5mg+培哚普利2mg+培哚普利4mg-2-1036912182460+撫慰劑時(shí)間（月份）老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第77頁(yè)HYVET:全因死亡(降低21%)P=0.019老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第78頁(yè)HYVET:心衰(降低64%)P<0.0001老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第79頁(yè)以吲噠帕胺1.5mg(維持量)±培哚普利為基礎(chǔ)抗高血壓治療降低了老老年患者卒中病死率和總病死率在降低心衰事件和復(fù)合心血管事件方面有非常顯著益處早期即可看到療效HYVET－小結(jié)BeckettN.NEnglJMed.;358:epub.March31,.老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第80頁(yè)較小規(guī)模研究

Useofangiotensin-convertingenzymeinhibitors

inelderlypeoplewithheartfailure:prevalenceandoutcomes意大利學(xué)者觀察818例65-101歲（平均79歲）急癥監(jiān)護(hù)心力衰竭老年人，出院后處方應(yīng)用ACEI550例（67.2%）結(jié)果——出院后1年：老齡、身體殘疾情況與ACEI使用呈負(fù)相關(guān)；應(yīng)用ACEI者病死率降低40%（HR：0.60；CI：0.42-0.88）；在身體殘疾老人病死率降低更顯著（HR：0.35；CI：0.19-0.64）。發(fā)覺(jué)ACEI在急癥監(jiān)護(hù)心力衰竭老年人處方率低，而ACEI在這個(gè)別人群仍能發(fā)揮有益作用JGerontolABiolSciMedSci.Jul;59(7):716-21.老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第81頁(yè)老老年心衰患者：評(píng)價(jià)β受體阻滯劑

有效性和耐受性

beta-AdrenoceptorAntagonistsinElderlyPatientswithHeartFailure:ACriticalReviewofTheirEfficacyandTolerability——

應(yīng)用三個(gè)證據(jù)：

1.

SENIORS

（StudyofEffectsofNobivololInterventiononOutcomesandRehospitalisationinSeniorswithHeartFailure）前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。觀察第三代β受體阻滯劑：萘比洛爾Nobivolol降低HFPEF或HFREF老年人（≥70歲）全因死亡和心血管病入院βDrugs&aging,,24(12)老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第82頁(yè)老老年心衰患者：評(píng)價(jià)β受體阻滯劑

有效性和耐受性

2.老年患者包含收縮功效心衰薈萃亞組分析

β受體阻滯劑在老年（60-80歲）與非老年患者獲益類似

3.

較大觀察研究包含HFREF和HFPEF老年患者β受體阻滯劑都有益Drugs&aging,,24(12)老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第83頁(yè)SENIORS

研究方案FlatherMDetal.EurHeartJ;26:215-225老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第84頁(yè)SENIORS

年紀(jì)分布情況FlatherMDetal.EurHeartJ;26:215-225老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第85頁(yè)SENIORS

LVEF分布情況FlatherMDetal.EurHeartJ;26:215-225老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第86頁(yè)SENIORS

主要終點(diǎn)：全因死亡或心血管原因住院FlatherMDetal.EurHeartJ;26:215-225332(31.1%)375(35.3%)老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第87頁(yè)SENIORS

主要終點(diǎn)：全因死亡FlatherMDetal.EurHeartJ;26:215-22576(7.1%)99(9.3%)老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第88頁(yè)老老年急、慢性心衰治療注意點(diǎn)依據(jù)指南、教授共識(shí)和小規(guī)模研究，藥品治療種類無(wú)差異，更小劑量開(kāi)始，不能到達(dá)成年人靶劑量個(gè)體化。如低血壓、低心率、低心排血量不能強(qiáng)求加用ACEI/ARB、β受體阻滯劑確保治療基礎(chǔ)上用藥合理、精煉，注意對(duì)肝腎功效和造血系統(tǒng)損害或加重老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第89頁(yè)老老年急、慢性心衰治療注意點(diǎn)顧及感染、營(yíng)養(yǎng)、體液平衡、冠心病和其它靶器官損害治療非常主要。給以對(duì)應(yīng)藥品防治長(zhǎng)久治療依從性問(wèn)題，尤其是認(rèn)知障礙患者心理疏導(dǎo)和家眷工作，推廣有臨床證據(jù)長(zhǎng)久有效單片復(fù)方制劑，如ACEI或ARB與利尿劑；ACEI或ARB與鈣拮抗劑。應(yīng)用簡(jiǎn)單，增加依從性老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第90頁(yè)老老年急、慢性心衰治療注意點(diǎn)

——合并用藥問(wèn)題這類患者不支持ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用螺內(nèi)酯或依普利酮應(yīng)加襻利尿劑鈣拮抗劑地位：尤其是HFPEF伴高血壓突出者，仍可較慎重使用氨氯地平（PRAISE）或非洛地平緩釋片（V-HeFTlll），顯示用藥安全性，但不提升生存率有證據(jù)表明可聯(lián)合中藥制劑--如菧藶強(qiáng)心膠囊等老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第91頁(yè)治療高血壓心力衰竭新藥情況重組人腦利鈉肽rhBNP：

奈西立肽Nesiritide（新活素）內(nèi)皮素受體阻滯劑：Tezosentan血管加壓素受體拮抗劑：托伐普坦Tolvaptan鈣增敏劑：左西孟旦Levosimendan直接腎素抑制劑：阿利吉侖AliskirenIf抑制劑：伊伐布雷定Ivabradine老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第92頁(yè)續(xù)前奈西立肽和左西孟旦已經(jīng)列入急性心衰指南（lla類B級(jí)）阿利吉侖直接從源頭抑制腎素，治療高血壓療效和安全性已經(jīng)十分必定，有國(guó)際大規(guī)模研究正在進(jìn)行--ASPIRHIGHERE研究，包含14項(xiàng)，其中包含心臟保護(hù)研究（ALOFT）Tezosentan

作為內(nèi)皮素受體拮抗劑改進(jìn)左心功效尚缺乏證據(jù)，有待繼續(xù)研究老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第93頁(yè)

托伐普坦

已經(jīng)和正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)對(duì)治療心力衰竭有很大價(jià)值，尤其對(duì)老年患者。伐托普坦阻斷精氨酸血管加壓素（AVP），即抗利尿激素受體——V2受體，反抗AVP抗利尿作用。保鈉、利尿，改進(jìn)心衰患者血流動(dòng)力學(xué)、糾正低鈉血癥和預(yù)防心室重塑，進(jìn)而降低心衰患者死亡率。國(guó)外已經(jīng)完成III期臨床，我國(guó)II期臨床正在進(jìn)行，觀察口服該藥后包含心力衰竭在內(nèi)引發(fā)非低容量性、非急性低鈉血癥患者療效和安全性老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第94頁(yè)If抑制劑：伊伐布雷定

ivabradineIf抑制劑—ivabradine(伊伐布雷定)：If通道能產(chǎn)生電沖動(dòng)，而“伊布”能與竇房結(jié)處If通道蛋白結(jié)合，經(jīng)過(guò)減慢電沖動(dòng)發(fā)放頻率從而降低心率。普通認(rèn)為，靜息狀態(tài)心率與許多心血管疾病預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，而且是心力衰竭獨(dú)立危險(xiǎn)原因。SHIFT試驗(yàn)（SystolicHeartfailuretreatmentwiththeIfinhibitorivabradineTrial）老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第95頁(yè)SHIFT研究：入選標(biāo)準(zhǔn)NYHA心功效分級(jí)II-IV級(jí)左室射血分?jǐn)?shù)≤35%12個(gè)月內(nèi)因心衰惡化住院患者心率≥70次/分竇性心律

依據(jù)當(dāng)前心衰藥品治療方案給予治療。平均年紀(jì)60歲，中位心率77bpm平均隨訪時(shí)間為23個(gè)月

老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第96頁(yè)SHIFT研究：多中心研究老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第97頁(yè)SHIFT研究：研究設(shè)計(jì)老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第98頁(yè)SHIFT研究：平均心率下降老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第99頁(yè)SHIFT研究：主要復(fù)合終點(diǎn)老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第100頁(yè)SHIFT研究：因心衰住院老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第101頁(yè)SHIFT研究評(píng)價(jià)MichelKomajda教授（法國(guó)）：最主要發(fā)覺(jué)在于，這些結(jié)果是在同時(shí)進(jìn)行其它藥品治療基礎(chǔ)上取得。這意味著，依伐布雷定能在當(dāng)前最好心衰藥品治療方案基礎(chǔ)上深入降低25%死亡率和住院率。SHIFT研究首次證實(shí)，單純降低心率對(duì)心衰患者是有益。老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第102頁(yè)芪藶強(qiáng)心

膠囊強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活降低心室重構(gòu)國(guó)家發(fā)改委高技術(shù)產(chǎn)業(yè)化示范工程項(xiàng)目國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃合作項(xiàng)目國(guó)家科技部高新技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（863計(jì)劃）——標(biāo)本兼治慢性心衰首選中成藥老年高血壓相關(guān)心力衰竭藥物治療選擇第103頁(yè)增加左心室心肌收縮力(LVMCF)升高左室內(nèi)壓(LVSP)升高左室內(nèi)壓最大上升速率(dp/dtmax)