絡(luò)病理論指導糖尿病論治新策略

絡(luò)病理論指導糖尿病論治新策略第1頁/共30頁絡(luò)病理論指導2型糖尿病論治第2頁/共30頁提綱糖尿病流行病學資料絡(luò)脈基本概念絡(luò)病理論指導糖尿病論治舉偶第3頁/共30頁

一.糖尿病流行病學資料第4頁/共30頁DM已成為全球共同面對的重大公共衛(wèi)生危機

全球糖尿病患者增至4億人每7秒就有一人死于糖尿病國際糖尿病聯(lián)合會主席讓﹒克勞德﹒姆巴尼亞2011.9第5頁/共30頁我國糖尿病患病率快速增加全國幾次大型糖尿病流行病學調(diào)查的情況1

全國糖尿病防治協(xié)作組．全國l4省市30萬人口中糖尿病調(diào)查報告．中華內(nèi)科雜志，1981，20(11)：678-683.2全國糖尿病防治協(xié)作組．1994年中國糖尿病患病率及其危險因素．中華內(nèi)科雜志，l997，36(6)：384-389.3王克安,李天麟,向紅丁,等．中國糖尿病流行特點研究．中華流行病學雜志，l998，l9(5)：282-285.4GuD,ReynoldsK,DuanX,et．Diabetologia，2003，46(9)：1190-1198.5李贏明,饒克勤,孔靈芝,等．中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況凋查．中華流行病學雜志，2005．26(7)：478-484.6《美國醫(yī)學會雜志》（JAMA.2013,310:94調(diào)查年份及第一作者研究單位地區(qū)樣本概況樣本量DMIGT1980年全國DM協(xié)作組1全國糖尿病研究協(xié)作組全國14省市隨機抽樣30萬0.67---1994年全國DM協(xié)作組2全國糖尿病研究協(xié)作組全國19省市≥25歲隨機抽樣21萬2.282.121996年3

王克安中國預防醫(yī)學科學院糖尿病防治中心，協(xié)和醫(yī)院，北大醫(yī)院全國11省市20－74歲人口分層整群隨機抽樣4.3萬3.21

2000年4GuD阜外醫(yī)院，美國Tulane醫(yī)院全國10省市35－74歲人口分層整群隨機抽樣15.5萬6.42002年5

李立明我國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查技術(shù)執(zhí)行組全國31省多階段分層整群隨機抽樣27.2萬4.502.701.801.602007-2008年6全國糖尿病研究協(xié)作組全國糖尿病研究協(xié)作組全國12省市20-70歲隨機抽樣4.8萬9.1715.502010年，寧光

趙文華瑞金醫(yī)院與中國疾病預防與控制中心全國31省18歲以上9.9萬11.650.10第6頁/共30頁我國糖尿病居世界第一18歲以上人群發(fā)病率11.6%，估計糖尿病人群達1.139億18歲以上人群糖尿病前期檢出率為50.1%，估計糖尿病前期人群高達4.934億《美國醫(yī)學會雜志》（JAMA.2013,310:948第7頁/共30頁我國糖尿病流行的特點⒈發(fā)病率急劇增加（02-08年六年的時間增長近一倍）⒉發(fā)病年齡年輕化（18歲以下人群患病率顯著增加）⒊血糖升高，但未達到糖尿病診斷標準者大量存在（18歲及以上人群IGT占50.1%，約4.934億人）⒋以T2DM為主，占90%以上（T1DM占5%，其它類型占0.7%，城市妊娠糖尿病患病率接近5%）⒌經(jīng)濟發(fā)達程度與患病率有關(guān)，各地發(fā)病狀況差異巨大⒍農(nóng)村患病率增加（農(nóng)村城市化趨勢）⒎男性、低教育水平發(fā)病風險上升（分別增加了26%和57%）⒏BMI偏?。ㄎ覈鳷2DM患者的平均BMI約在25Kg/m2左右，西方人DM患者BMI多超過25Kg/m2，而高加索人多超過30Kg/m2)第8頁/共30頁我國糖尿病流行的可能原因√城市化：城鎮(zhèn)人口的比例從2000年的34%上升至2013年的52.6%，且繼續(xù)上升√老齡化：60歲以上老年人從2000年的10%增加到2013年的13.3%（山東60歲以上人口為1413萬），目前60歲以上老年人DM患病率在20%以上，比20-30歲的人患病率高10倍，年齡每增加10歲患病率則增加68%√生活方式改變（環(huán)境因素）√肥胖和超重比例增加（主要因生活方式的改變所致）√中國人的易感性√DM患者生存期增加第9頁/共30頁我國糖尿病達標率堪憂1.糖尿病管理不到位，尤其是糖尿病教育開展不理想，患者的糖尿病知識缺乏；2.流調(diào)發(fā)現(xiàn)約60.7%的糖尿病患者未被診斷；3.近八成（79.75%）糖尿病患者血糖控制未達標，天津市80%患者治療不規(guī)范，山東71.4%的患者有并發(fā)癥；4.基層尤其是邊遠農(nóng)村的糖尿病患者不達標率和并發(fā)癥的比例更高。第10頁/共30頁DM醫(yī)療費用成為社會主要負擔

2003年：

√DM醫(yī)療費用167.76億人民幣，約占衛(wèi)生費的4%√平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）√有并發(fā)癥的病人13897元/年/人（占81%）2010年：

中國2008年DM醫(yī)療費用上升到538.81億人民幣，分別占衛(wèi)生總費用和GDP的3.71%、0.18%，年增長速度已高達26.06%，遠高于同期GDP的增長速度（10.82%）

WHO估計中國2005-2015年10年時間將因DM及相關(guān)心血管疾病經(jīng)濟損失將達5577億美元第11頁/共30頁2型糖尿病的控制標準

1.血糖：空腹3.9-7.2mmol/L，隨機<10mmol/L；2.糖化血紅蛋白<7%；3.血壓低于130/80mmHg；4.甘油三酯<1.7mmol/L，HDL-c:男﹥1.0、女﹥1.03；5.體重指數(shù)<24；6.不吸煙、不飲酒，主動有氧活動每周≥150分鐘。第12頁/共30頁

二.絡(luò)脈基本概念第13頁/共30頁絡(luò)脈的概念及解剖特點

√絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，多數(shù)無一定的循行路徑。絡(luò)脈又有別絡(luò)、浮絡(luò)和孫絡(luò)之分。

√經(jīng)即路徑之意，為主干，多循行于深部，縱行于固定的路徑。

√絡(luò)即網(wǎng)絡(luò)之意，為分支，人體深部與淺部皆有，呈縱橫交錯狀網(wǎng)絡(luò)全身。

√經(jīng)脈和絡(luò)脈，相互溝通聯(lián)系，將人體所有的臟腑、形體、孔竅等部分緊密地聯(lián)系成一個統(tǒng)一的有機整體。第14頁/共30頁經(jīng)脈與絡(luò)脈的區(qū)別

十二經(jīng)脈----內(nèi)屬臟腑，外連肢節(jié)，為每一次氣血運行所必經(jīng)的通路

經(jīng)脈奇經(jīng)八脈----十二經(jīng)以外的重要經(jīng)脈，有統(tǒng)率、聯(lián)絡(luò)和調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈作用經(jīng)脈十二經(jīng)別----從十二經(jīng)脈分出，可加強十二經(jīng)脈中相為表里兩經(jīng)之間聯(lián)系與絡(luò)脈十五別絡(luò)----可加強表里兩經(jīng)在體表的聯(lián)系和滲灌氣血。

絡(luò)脈孫絡(luò)----細小的絡(luò)脈。

浮絡(luò)----浮現(xiàn)于體表的絡(luò)脈。

按：絡(luò)脈包括現(xiàn)代醫(yī)學的毛細血管、神經(jīng)系統(tǒng)等組織第15頁/共30頁絡(luò)脈的生理功能

⒈運行全身氣血，營養(yǎng)臟腑組織

氣血是人體生命活動的動力和物質(zhì)基礎(chǔ)。人體的氣血必須通過經(jīng)絡(luò)的傳注，才能布散于全身各處，以“內(nèi)溉臟腑，外濡腠理”，維持機體的生命活動。

⒉聯(lián)絡(luò)臟腑器官，溝通上下內(nèi)外

⒊感應傳導信息，調(diào)節(jié)機能平衡第16頁/共30頁絡(luò)脈病理變化絡(luò)脈纖細，分支多，分布廣，所以一旦邪氣犯絡(luò)，客于脈絡(luò)，則影響絡(luò)中氣血的運行和津液的輸布，導致絡(luò)中氣機瘀滯、血行不暢、津凝痰結(jié)、絡(luò)脈絀急、絡(luò)虛不榮等一系列病理變化絡(luò)脈阻滯——是絡(luò)病的最基本的病理改變第17頁/共30頁絡(luò)病與糖尿病糖尿病是一種典型的慢性病、久病。從空腹血糖受損發(fā)展到糖尿病期，有一個時間不等的經(jīng)久的病理變化過程，中醫(yī)學認為“久病入絡(luò)”、“久病必瘀”?！鹅`樞·五變》中說：“血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！泵鞔_指出了消渴病與瘀血（絡(luò)阻）的關(guān)系。清代醫(yī)學大家葉天士指出“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)?！碧悄虿∪站帽厝粚е陆?jīng)脈不暢，絡(luò)脈閉塞，從而發(fā)展為各種慢性并發(fā)癥。當代名醫(yī)祝諶予于1978年為證實這一理論，發(fā)現(xiàn)糖尿病大鼠模型的胰腺血管迂曲充血，提出瘀血致消和活血通絡(luò)治療糖尿病的理論。第18頁/共30頁胰腺“孫絡(luò)－微循環(huán)”障礙與2型糖尿病發(fā)病

胰島是胰腺內(nèi)分泌功能與結(jié)構(gòu)基本單位，僅占胰腺實質(zhì)的1%，但血流占胰腺血供的5%-15%。胰腺微循環(huán)參與組織、細胞間信息傳遞、物質(zhì)交換及能量代謝，是胰島β細胞賴以生存的基礎(chǔ)環(huán)境胰島微循環(huán)障礙是導致胰島β細胞結(jié)構(gòu)功能損傷的關(guān)鍵因素

胰島毛細血管球內(nèi)血管密度不均，中心部血管減少明顯微循環(huán)血流方向改變，血小板聚集、紅細胞變形胰島β細胞損傷及凋亡

炎癥因子表達：CRP、ICAM-1、TNF-α、IL-6、18氧化應激損傷：游離脂肪酸增加導致ROS增加毛細血管網(wǎng)面積減少胰島素轉(zhuǎn)送延遲微循環(huán)血流障礙胰島素轉(zhuǎn)送延遲胰島β細胞損傷及凋亡第19頁/共30頁胰島微循環(huán)與糖尿病

通過計算機三維構(gòu)形技術(shù)發(fā)現(xiàn)DM大鼠胰島微循環(huán)在數(shù)量、分布、走行及空間關(guān)系上與正常大鼠存在著一定差異。

DM大鼠胰島β細胞明顯減少，甚至幾乎完全消失，中心部血管密度明顯減低，胰島不規(guī)則萎縮，其中以β細胞數(shù)量及血管減少更為明顯。胰島微循環(huán)路徑以胰島α-δ細胞為主導，血流重新分布，導致胰高血糖素及生長抑素分泌增多，胰島素分泌明顯減少。李成梅等,中華內(nèi)分泌代謝雜志,2002,18（5）:398.第20頁/共30頁絡(luò)脈瘀阻與DM并發(fā)癥

“如果糖尿病沒有血管并發(fā)癥，糖尿病將不再是一個重大的公共健康難題”

——第64屆ADA大會Banting獎得主Brownlee博士大量的研究證實糖尿病患者的血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，并有高黏度和高聚集性的特點，致使血流緩慢，造成管腔狹窄和微循環(huán)障礙，最終導致微血管病變的發(fā)生。第21頁/共30頁以“治未病”理論指導糖尿病并發(fā)癥的早期預防臨床上發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的微循環(huán)均有不同程度的異常，主要發(fā)生在視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)組織及足趾等部位，導致糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性腎病和糖尿病性神經(jīng)病變等。然而，許多糖尿病患者僅僅重視血糖的高低，其實這是一個誤區(qū)。真正可怕的并不是糖尿病本身，而是糖尿病所引起的并發(fā)癥，特別對微血管并發(fā)癥更應提高重視?？梢哉f，對于糖尿病患者來說，微血管并發(fā)癥對身體的損傷是最為直接和嚴重的。實施“三級預防”，降低糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生率。第22頁/共30頁糖尿病對人體各臟器的危害眼睛腦血管心臟血管系統(tǒng)足神經(jīng)系統(tǒng)腎臟

糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生機制，無不因糖尿病病程久延，精氣衰耗，絡(luò)脈瘀滯。這與現(xiàn)代醫(yī)學糖尿病慢性并發(fā)癥多系微血管病變的理論是相一致的第23頁/共30頁

中國糖尿病并發(fā)疾?。?）

────────────────────────糖尿病高血腦血管心血管糖尿眼部腎臟神經(jīng)類型壓病病變病變病足病變病變病變────────────────────────

T1DM9.11.84.02.620.522.544.9

T2DM34.212.617.15.235.734.761.8────────────────────────

合計31.912.215.95.034.333.660.3────────────────────────高血壓病的發(fā)生率男性糖尿病患者高達87%腦血管病的發(fā)生率是非糖尿病人的2-3倍，約為30%心血管病的發(fā)生率是非糖尿病人的2-4倍，死亡于心血管疾病的糖尿病患者高達80%糖尿病足病的發(fā)生率為8.6%眼底病變：糖尿病病史不足5年者，并發(fā)眼底病變者為38%，病程10年以上者發(fā)生率為90%糖尿病腎?。禾悄虿〔〕滩蛔?年的發(fā)生率為10%，病程在25年以上的發(fā)生率為57%神經(jīng)病變發(fā)生率為7-50%，糖尿病程不足1年的為7%、病程25年的達50%第24頁/共30頁糖尿病腎?。―N）

DN是因DM日久，腎絡(luò)損傷而導致。其病理特點是腎臟毛細血管基底膜增厚、腎小球結(jié)節(jié)性硬化、彌漫性硬化、遠端腎小管細胞腫脹變性、間質(zhì)纖維化，晚期發(fā)展為腎小管萎縮、基底膜增厚和管腔擴張。這一病理變化，中醫(yī)認為屬于腎臟組織的“微型徵瘕”改變，即瘀血、痰濁等毒邪阻滯于腎絡(luò)所致。治療應宜扶正祛邪、標本兼治，在辨證論治的前提下加用活血（化瘀）通絡(luò)、軟堅散結(jié)的藥物，可以起到理想的效果，尤其是治療早期DN（1、2、3期），能有效逆轉(zhuǎn)白蛋白尿和阻止或延緩腎病的進展。常用活血（化瘀）通絡(luò)、軟堅散結(jié)的藥物有鬼箭羽、當歸、紅花、丹參、川芎、大黃、夏枯草、海藻等。

早期DN通用方藥如黃芪、白術(shù)、茯苓、地黃、澤瀉、山藥、山茱萸、枸杞子、金櫻子、芡實、玉米須、鬼箭羽、蒲公英、大黃、甘草。第25頁/共30頁

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DNP）

DNP是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，DNP的發(fā)病及臨床表現(xiàn)完全符合中醫(yī)“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”的理論特性，是典型的絡(luò)病表現(xiàn)。DNP在發(fā)病機理上既存在瘀血，同時也存在絡(luò)損，其微血管病變、微循環(huán)障礙、神經(jīng)生長因子減少，及Na+-K+-ATP酶活性下降是瘀血絡(luò)損這一中醫(yī)學說提出的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一。并提出瘀血絡(luò)損在DNP發(fā)病中的病機關(guān)鍵，活血化瘀通絡(luò)法是治療DNP的根本法則常用方藥如黃芪、桂枝、芍藥、川芎、細辛、麻黃、地龍、蜈蚣、全蝎、水蛭等如果患者肢端麻痛有灼熱感可用金銀花、連翹、生地黃、忍冬藤、威靈仙、川芎、赤芍、絲瓜絡(luò)、地龍、水蛭等第26頁/共30頁糖尿病足（壞疽）

糖尿病足：中醫(yī)稱為糖尿病壞疽，是糖尿病常見的末梢血管和神經(jīng)病變。是中醫(yī)典型的瘀血痹阻脈絡(luò)所導致的難治性并發(fā)癥。國內(nèi)報道本病的截肢率超過40%。