脂肪肝的診斷治療指南

非酒精性脂肪肝診治指南

(non-alcoholicfattyliverdisease,NAFLD)佛山市第一人民醫(yī)院感染科6/6/20231當(dāng)前第1頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)肝病的分類病毒性肝炎非酒精性脂肪肝酒精性肝病代謝性肝病藥物性肝病免疫性肝病6/6/20232當(dāng)前第2頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)脂肪肝(fattyliverdiseaseFLD)定義*肝內(nèi)甘油三酯儲(chǔ)積＞肝臟濕重的5%*光鏡下每單位面積＞30%的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)脂變6/6/20233當(dāng)前第3頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)脂肪肝的基本概念脂肪肝是僅次于病毒性肝炎的第二位常見肝病，是二十一世紀(jì)肝病領(lǐng)域面臨的新挑戰(zhàn)對(duì)于脂肪肝的防治不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，更是一個(gè)社會(huì)問題脂肪肝已成為消化、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、心血管等多學(xué)科共同關(guān)注的焦點(diǎn)6/6/20234當(dāng)前第4頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)代謝綜合癥和脂肪肝代謝綜合癥（肥胖、糖尿、高血脂、胰島素抵抗等癥）占人群15%，日益受重視非酒精性脂肪肝是其中重要一環(huán)，關(guān)系尚需更多研究6/6/20235當(dāng)前第5頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)病理學(xué)基礎(chǔ)*遺傳－環(huán)境－代謝相關(guān)因素*以肝細(xì)胞脂肪變性為主的廣譜臨床病理綜合征*全身性疾病在肝臟的病理改變*相關(guān)綜合征包括：代謝綜合征，胰島素抵抗綜合征，肥胖綜合征，多危險(xiǎn)因素綜合征等6/6/20236當(dāng)前第6頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)發(fā)病機(jī)理高脂血癥肝細(xì)胞內(nèi)TG合成↑VLDL合成障礙TG在肝內(nèi)堆積↑↑脂肪肝VLDL代謝障礙高TG血癥HTGL↓LPL↓HTGL：肝甘油三脂酶LPL：脂蛋白脂酶

TG：甘油三脂VLDL：極低密度脂蛋白6/6/20237當(dāng)前第7頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)脂肪肝患病率正常人群:約10%隨年齡上升，男>女肥胖人群:60-95%糖尿病患者:28-55%高脂血癥:20-92%－－國內(nèi)報(bào)告呈上升趨勢(shì)--6/6/20238當(dāng)前第8頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)

臨床分型非酒精性單純性脂肪肝非酒精性脂肪性肝炎(NASH)非酒精性脂肪性肝硬化(NASH相關(guān)肝硬化)6/6/20239當(dāng)前第9頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)脂肪肝的后果非酒精性脂肪肝的病情演變脂肪肝纖維化肝硬化脂肪堆積致肝腫大可逆轉(zhuǎn)疤痕組織形成疤痕組織無法逆轉(zhuǎn)結(jié)締組織生成破壞肝細(xì)胞病變不可逆轉(zhuǎn)6/6/202310當(dāng)前第10頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)非酒精性脂肪肝總體臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)具備第1-5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷無飲酒史或飲酒折合乙醇量每周＜140g(男)<70g(女)除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大可有超重,內(nèi)臟性肥胖,高血糖,高血壓,高血脂等代謝綜合征相關(guān)癥血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以ALT增加為主，常伴有γ－GT等水平增高肝臟影象學(xué)符合彌漫性脂肪肝的影象學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)肝臟組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

6/6/202311當(dāng)前第11頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)無飲酒史或飲酒折合乙醇量每周＜140g(男)<70g(女)除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大肝功能檢查基本正常影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。非酒精性單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)具備第1-4項(xiàng)和第5或第6項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷6/6/202312當(dāng)前第12頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)無飲酒史或飲酒折合乙醇量每周＜140g(男)<70g(女)除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大有代謝綜合征,ALT水平升高，持續(xù)4周以上影象學(xué)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)肝組織學(xué)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)非酒精性脂肪性肝炎(NASH)診斷標(biāo)準(zhǔn)具備第1-4項(xiàng)和第5或第6項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷6/6/202313當(dāng)前第13頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)非酒精性脂肪性肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)

具備第1-4項(xiàng)和第5或第6項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷*無飲酒史或飲酒折合乙醇量每周＜140g(男)<70g(女)*除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病*除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大*有代謝綜合征相關(guān)癥和脂肪性病史*影象學(xué)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)*肝組織學(xué)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)6/6/202314當(dāng)前第14頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲(強(qiáng)于脾臟和腎臟)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減(光點(diǎn)稀疏)(-必備項(xiàng)-)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清肝臟輕度或中度腫大，前緣變鈍彩超:肝內(nèi)血流減少,血管走向正常肝右葉包膜和橫隔不清或不完整脂肪肝的B超診斷標(biāo)準(zhǔn)

具備第1項(xiàng)和第2-4中任何一項(xiàng)者為輕度脂肪性

具備第1項(xiàng)和第2-4中二項(xiàng)者為中度脂肪性

具備第1項(xiàng)和第2-4中二項(xiàng)加第5項(xiàng)為重度脂肪性

6/6/202315當(dāng)前第15頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)脂肪肝的B超診斷6/6/202316當(dāng)前第16頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)脂肪肝的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)彌漫性肝密度降低肝密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1*肝/脾CT比值0.7-1輕度脂肪性*肝/脾CT比值0.5-0.7中度脂肪性*肝/脾CT比值≤0.5重度脂肪性6/6/202317當(dāng)前第17頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)脂肪肝的CT診斷6/6/202318當(dāng)前第18頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)6/6/202319當(dāng)前第19頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)脂肪肝的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)病理組織改變主要為大泡性,小泡性或混合性肝細(xì)胞脂肪變性病理組織學(xué)分期可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化6/6/202320當(dāng)前第20頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)脂肪肝的病理改變大泡性脂變小泡性脂變6/6/202321當(dāng)前第21頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)*臨床懷疑肝硬化者*伴危險(xiǎn)因素者肥胖、糖尿病年齡>45歲AST/ALT>1*可先改善飲食習(xí)慣、降血脂治療，如轉(zhuǎn)氨酶依舊升高，肝活檢確定肝臟病理類型

Farrell,JGastoenterol&Hepatol2003,18:124肝活檢的指征6/6/202322當(dāng)前第22頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)脂肪肝的病理改變分類單純性脂肪肝大泡性脂肪肝小泡性脂肪肝混合型脂肪性肝炎小葉內(nèi)或匯管區(qū)炎癥，以中性粒細(xì)胞侵潤為主脂肪性肝纖維化竇周纖維化中央靜脈周圍纖維化門管區(qū)周圍纖維化脂肪性肝硬化酒精性肝硬化非酒精性肝硬化6/6/202323當(dāng)前第23頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)單純性脂肪肝(脂肪變分4度)

病變肝細(xì)胞%F0:<5%F1:5%-30%F2:31%-50%F3:51%-75%F4:>75%6/6/202324當(dāng)前第24頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)NASH炎癥程度分3級(jí)G0：無炎癥G1：腺泡少數(shù)肝細(xì)胞氣球樣變，散在灶性壞死G2：腺泡明顯肝細(xì)胞氣球樣變，灶性壞死增多，門管區(qū)輕—中炎癥G3：腺泡廣泛肝細(xì)胞氣球樣變，灶性壞死明顯，門管區(qū)炎癥伴門管周圍炎癥6/6/202325當(dāng)前第25頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)NASH肝纖維化分4期S0：無纖維化S1：腺泡局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞纖維化S2：纖維化擴(kuò)展至門管區(qū)，局灶或星芒纖維化S3：纖維化擴(kuò)展至門管區(qū)周圍，局灶或廣泛橋接纖維化S4：肝硬化6/6/202326當(dāng)前第26頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)NASH相關(guān)性肝硬化肝小葉結(jié)構(gòu)毀損，代之以假小葉形成，廣泛纖維化大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動(dòng)性和靜止性6/6/202327當(dāng)前第27頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)兒童NASH病理特點(diǎn)門管區(qū)炎癥>小葉內(nèi)炎癥氣球樣變少門管區(qū)纖維化>竇周/細(xì)胞纖維化易向隱原肝硬化發(fā)展6/6/202328當(dāng)前第28頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)靜態(tài)性NASH病理特點(diǎn)肝細(xì)胞核糖原化6/6/202329當(dāng)前第29頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)*ChildNASH**NASH-Silent6/6/202330當(dāng)前第30頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)臨床證據(jù)級(jí)別級(jí)別定義Ⅰ隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)Ⅱ-1非隨機(jī)的對(duì)照臨床試驗(yàn)Ⅱ-2隊(duì)列或病例對(duì)照分析研究Ⅱ-3不同時(shí)間的病例系列分析

結(jié)果明顯的非對(duì)照試驗(yàn)Ⅲ權(quán)威專家的觀點(diǎn)，描述性流行病學(xué)6/6/202331當(dāng)前第31頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)治療：最初評(píng)估相關(guān)危險(xiǎn)因素，證實(shí)NAFLD診斷NAFLD/NASH肝臟脂肪變，炎癥和纖維化程度代謝綜合癥累及其他器官情況其他：家族史、環(huán)境因素、生活方式、服藥史、醫(yī)患配合等6/6/202332當(dāng)前第32頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)治療對(duì)策防治原發(fā)病和相關(guān)危險(xiǎn)因素(III)基礎(chǔ)治療：飲食控制、運(yùn)動(dòng)、糾正不良生活習(xí)慣(III)避免加重肝損害：防止體重急劇下降，濫用藥物和其他損肝因素6/6/202333當(dāng)前第33頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)治療對(duì)策：減肥(II1-3,III)適用于所有超重、肥胖（內(nèi)臟性）和體重迅速增加者控制飲食，運(yùn)動(dòng)，改變生活方式減肥藥物（BMI＞27）:西布曲明(諾美亭,抑制食欲)，奧利司他(賽尼可,減少吸收)等病態(tài)性肥胖（BMI＞40）：外科手術(shù)體重下降每月＜0.45kg（防止出現(xiàn)亞急性NASH和肝衰竭)6/6/202334當(dāng)前第34頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)治療對(duì)策：胰島素增敏劑(II1-3)適用于2型糖尿病,糖耐量損害,內(nèi)臟性肥胖者選用雙胍類:二甲雙胍(降糖片),苯乙雙胍(降糖靈)和噻唑烷二酮類(吡格列酮等胰島素增敏劑)等藥物6/6/202335當(dāng)前第35頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)治療對(duì)策:降血脂藥(II1-3)適用于血脂紊亂經(jīng)基礎(chǔ)和減肥、降糖藥3-6月無效者及有2個(gè)以上危險(xiǎn)因素者選用貝特類-降TG為主(非諾貝特-立平脂,吉非貝特-諾衡,苯扎貝特-必降之)、他汀類-降TC為主(辛伐他汀-舒降之,洛伐他汀-美降之)或普羅布考(丙丁酚,降TC為主,抗氧化)等藥物降血脂藥有肝毒性6/6/202336當(dāng)前第36頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)治療對(duì)策:護(hù)肝藥(II1-3)適用于經(jīng)3-6月基礎(chǔ)治療無效者及肝活檢證實(shí)NASH者選用多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)）、VitE、水飛薊素(黃酮甙)和熊去氧膽酸等，不主張聯(lián)用多種護(hù)肝藥6/6/202337當(dāng)前第37頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)多烯磷脂酰膽堿(PPC)

-雙亞油酰(18:2-18:2)PC(DLPC)

-棕櫚基亞油酰(16:0-18:2)PC(PLPC)

-油酰亞油酰(18:1-18:2)PC(OLPC)

-亞油酰(18:3-18:2)PC(LLPC)

-硬脂酰亞油酰(18:0-18:2)PC(SLPC)

-棕櫚基油酰(16:0-18:1)PC(POPC)

-硬脂酰花生四烯酰(18:0-20:4)PC(SAPC)

94-96%40-52%

23-24%12-13%

6-7%

6%3-4%

1-2%易善復(fù)的組成6/6/202338當(dāng)前第38頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)多烯磷脂酰膽堿在脂肪肝的作用腸膽固醇吸收↓膽固醇排泄↑HTGL（肝甘油三酯脂酶）和LPL（脂蛋白脂肪酶）活性↑ACAT（肝?；?膽固醇-?；?轉(zhuǎn)移酶）在肝的活性（byDLPC）↓細(xì)胞氧化酶活性/線粒體功能↑脂質(zhì)代謝↑6/6/202339當(dāng)前第39頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)易善復(fù)高脂血癥肝細(xì)胞內(nèi)TG合成↑VLDL合成障礙TG在肝內(nèi)堆積↑↑脂肪肝VLDL代謝障礙高TG血癥HTGL↓LPL↓VLDL合成及降解HTGL：肝甘油三脂酶LPL：脂蛋白脂酶TG：甘油三脂VLDL：極低密度脂蛋白6/6/202340當(dāng)前第40頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)治療對(duì)策：肝移植適用于終末期肝病及失代償期肝硬化者肝移植前篩查代謝情況,防移植后急性NASHBMI＞40為肝移植禁忌癥,需先減肥(III)6/6/202341當(dāng)前第41頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)治療監(jiān)測(cè)自我驗(yàn)效與監(jiān)測(cè):飲食控制、運(yùn)動(dòng)(III)原發(fā)病和相關(guān)癥狀、體征評(píng)估：每月體重下降＞5kg，導(dǎo)致脂肪肝加重，肝衰竭(III)代謝綜合征的組成及程度評(píng)估(III)肝酶和肝功能儲(chǔ)備評(píng)估（Child-pugh分級(jí)，MELD評(píng)分）影象學(xué)(III)血清纖維化標(biāo)記物及其他肝炎癥指標(biāo)(III)肝活體組織學(xué)(III)基礎(chǔ)治療和藥物不良反應(yīng)(III)6/6/202342當(dāng)前第42頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)ALT升高；胰島素抵抗，影像學(xué)（B超、CT、MRI）提示脂肪肝，應(yīng)篩查脂肪肝危險(xiǎn)因素飲食/鍛煉/控制血脂肝活檢肝功能不正常疑NASH或肝硬化

肝纖維化指標(biāo)、年齡、ALT/AST比值，血小板低、低白蛋白血癥，高危因素：肥胖、糖尿病、年齡>45歲，女性針對(duì)性治療有，臨床診斷無追蹤觀察疑肝硬化者脂肪肝的臨床診治程序

6/6/202343當(dāng)前第43頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)酒精性肝病診治指南

(Alcoholicliverdisease,ALD)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì).中華肝病病雜志2006;14(3):164-66/6/202344當(dāng)前第44頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)

具備第1,2,3,5或第1,2,4,5項(xiàng)可診斷,符合1,2,5為疑診

飲酒史>5年,飲酒折合乙醇量每天＜40g(男)<20g(女),或2周內(nèi)大量飲酒每天＜80g

換算公式:

飲酒量(ML)X酒精含量(%)X0.8臨床癥狀:可有,非特異性,重者有精神神經(jīng)癥狀血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，AST/ALT>2，常伴有其他指標(biāo)增高肝臟影象學(xué)(B超,CT)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)除外病毒性肝炎、藥物性和中毒性肝病等6/6/202345當(dāng)前第45頁\共有49頁\編于星期四\11點(diǎn)酒精性肝病臨床分型輕癥酒精性肝病:無癥狀,生化檢查,影象學(xué),組織病理學(xué)基本正常酒精性脂肪肝:影象學(xué)符合脂肪肝,AST和ALT可異常酒精性肝炎:

AST,ALT,GGT升高,T