三甲評審護理部分詳解

三甲評審護理部分ppt課件當(dāng)前第1頁\共有125頁\編于星期日\17點第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進（54款）第三章患者安全（8款）

一、確立查對制度，識別患者身份（4款）七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（2款）

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（2款）共62款厚德博愛

敬業(yè)精誠當(dāng)前第2頁\共有125頁\編于星期日\17點厚德博愛

敬業(yè)精誠制度與規(guī)定流程預(yù)案培訓(xùn)護理部資料護理單元資料目錄當(dāng)前第3頁\共有125頁\編于星期日\17點制度厚德博愛

敬業(yè)精誠聘用護理人員薪酬相關(guān)制度（）護理人員崗位職業(yè)防護制度（）護理人員醫(yī)療保健服務(wù)制度（）圍手術(shù)期管理制度（）輸血前查對制度（）輸血反應(yīng)報告、處理制度（）臨床輸血管理制度（）手術(shù)中安全用藥制度（）手術(shù)安全核查制度（）麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度（）手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度（）護理人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度（）傳染病患兒消毒隔離制度(5.5.3.4.1)洗手、干手設(shè)施管理制度（）高危新生兒和疑似傳染病新生兒管理制度（5.5.3.4.1【B】）危急值報告制度（）當(dāng)前第4頁\共有125頁\編于星期日\17點制度護理管理工作制度（）護理人員儲備制度（）護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度（）開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度（）患者健康教育制度（）危重患者風(fēng)險評估、安全護理制度（）觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)制度（）常用儀器、設(shè)備和搶救物品管理制度（）臨床路徑與單病種護理制度控制制度（）護理查房制度（）護理病例討論制度（）護理會診制度（）護理質(zhì)量管理委員會工作制度（）重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度（）手術(shù)室管理制度（）手術(shù)室工作制度（）厚德博愛

敬業(yè)精誠當(dāng)前第5頁\共有125頁\編于星期日\17點制度手術(shù)患者標(biāo)本管理制度（）執(zhí)行術(shù)前和術(shù)中醫(yī)囑制度（）手術(shù)物品清點制度（）手術(shù)患者交接制度（）手術(shù)室自行消毒手術(shù)器械及物品使用管理制度（）供應(yīng)室感染控制制度（）供應(yīng)室管理制度（）醫(yī)院集中消毒管理工作制度（）供應(yīng)室工作制度（）供應(yīng)室與相關(guān)科室的聯(lián)系制度（）供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度（）新生兒病室工作制度（）新生兒安全管理制度（）查對制度（、）患者身份識別制度（）轉(zhuǎn)科交接登記制度（）厚德博愛

敬業(yè)精誠當(dāng)前第6頁\共有125頁\編于星期日\17點制度防范制度（）患者墜床與跌倒報告及傷情認定與處理制度（）高危患者入院時跌倒、墜床風(fēng)險評估制度（）壓瘡風(fēng)險評估、報告與管理辦法（）護理不良事件主動報告制度（，核心制度）護理人員分層級管理制度(5.1.3.1)分級護理制度、5.3.1.1)交接班制度(5.1.4.2)危重患者搶救工作制度（，核心制度）安全輸血制度(5.1.4.2)厚德博愛

敬業(yè)精誠當(dāng)前第7頁\共有125頁\編于星期日\17點規(guī)定醫(yī)院制度、職責(zé)、常規(guī)等制定和修訂辦法及程序（）按資質(zhì)、崗位技術(shù)能力聘用護理人員規(guī)定（）在崗護理人員管理辦法（5.2.1.3【B】）護理人員獎金、福利、社會保險發(fā)放辦法（不同用工形式）（）專業(yè)技術(shù)職稱聘任管理辦法（）護理人員執(zhí)業(yè)許可規(guī)定（）護理人員管理規(guī)定（）各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序（）護理人力資源緊急調(diào)配規(guī)定（）彈性護理人員儲備規(guī)定（）培養(yǎng)和使用?？谱o理人員管理辦法（）手術(shù)室醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品清潔、消毒、滅菌劑存放規(guī)定 （）供應(yīng)室潔污區(qū)域分開流程規(guī)定（）患者腕帶身份識別辦法（、3.1.4.1厚德博愛

敬業(yè)精誠當(dāng)前第8頁\共有125頁\編于星期日\17點流程生命支持設(shè)備操作流程圍手術(shù)期處理流程常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用流程常見護理技術(shù)操作并發(fā)癥的處理流程供應(yīng)室工作流程護理人力資源緊急調(diào)配程序危重患者處理流程危重患者緊急處理流程危重患者護理工作流程核對醫(yī)囑流程處理醫(yī)囑流程厚德博愛

敬業(yè)精誠當(dāng)前第9頁\共有125頁\編于星期日\17點流程口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程有異議醫(yī)囑處理流程藥物醫(yī)囑執(zhí)行流程觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)流程輸血反應(yīng)報告、處理流程臨床輸血技術(shù)操作流程臨床路徑與單病種護理制度控制流程患者跌倒/墜床防范流程患者跌倒/墜床主動報告及處理流程壓瘡報告與處理流程護理不良事件報告流程厚德博愛

敬業(yè)精誠當(dāng)前第10頁\共有125頁\編于星期日\17點預(yù)案危重患者護理工作應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理、安全管理意外情況應(yīng)急預(yù)案手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案新生兒病室應(yīng)急預(yù)案輸血反應(yīng)處理預(yù)案意外事件醫(yī)療設(shè)備應(yīng)急調(diào)配預(yù)案厚德博愛

敬業(yè)精誠當(dāng)前第11頁\共有125頁\編于星期日\17點護理部資料護理組織管理架構(gòu)圖護理管理崗崗位職責(zé)護理發(fā)展規(guī)劃、護理年度計劃、總結(jié)及落實規(guī)劃的保障措施，對規(guī)劃、計劃落實情況追蹤分析分層級管理實施方案及護理崗位職責(zé)全院護理管理目標(biāo)護理單元護理人員配置原則緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定及實施方案護理人員儲備庫及培訓(xùn)方案彈性人力資源調(diào)配實施方案護理人員在職繼續(xù)教育計劃（體現(xiàn)不同層級）專科護理人員培養(yǎng)計劃及培訓(xùn)方案厚德博愛

敬業(yè)精誠當(dāng)前第12頁\共有125頁\編于星期日\17點護理部資料護理規(guī)章制度（特別是核心制度）、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn)等培訓(xùn)、考核、落實及監(jiān)管護理質(zhì)量管理文件、護理質(zhì)量管理體系、護理質(zhì)控計劃、護理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)；患者安全管理的落實及監(jiān)管、追蹤分析、評價及持續(xù)改進各級各類護理人員培訓(xùn)考核的落實及監(jiān)管，總結(jié)分析評價及持續(xù)改進；患者身份識別制度與監(jiān)管資料；預(yù)防跌倒、墜床等相關(guān)管理規(guī)定；壓瘡監(jiān)管相關(guān)資料；護理不良事件監(jiān)管資料；優(yōu)質(zhì)護理管理資料。厚德博愛

敬業(yè)精誠當(dāng)前第13頁\共有125頁\編于星期日\17點護理單元資料質(zhì)量監(jiān)管及持續(xù)改進資料（包括分級護理、輸血管理、護理文書、查對制度等）護理不良事件上報及分析資料應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)及演練記錄績效考核資料?？谱o理規(guī)范并及時修訂專科優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)及相關(guān)舉措優(yōu)質(zhì)護理征求意見記錄護理查房、護理病歷討論、護理會診記錄護理會診資質(zhì)臨床路徑管理崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)、護理管理制度（特別是核心制度）、護理常規(guī)、專科護理常規(guī)、護理規(guī)范、危重患者護理規(guī)范、工作流程、應(yīng)急預(yù)案等培訓(xùn)、考核資料。厚德博愛

敬業(yè)精誠當(dāng)前第14頁\共有125頁\編于星期日\17點厚德博愛

敬業(yè)精誠管理其他認知行為質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé)專項質(zhì)量檢查少，各種質(zhì)量檢查未遵循PDCA循環(huán)，未體現(xiàn)持續(xù)增高狀態(tài)各種培訓(xùn)不足管理工具利用較少，缺乏歸納總結(jié)缺少管理培訓(xùn)，管理水平不足管理管理質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé)管理質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé)管理質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé)管理質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé)管理質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé)管理質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé)管理缺少管理培訓(xùn)，管理水平不足質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé)管理缺少管理培訓(xùn)，管理水平不足質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé)管理缺少管理培訓(xùn)，管理水平不足質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé)管理缺少管理培訓(xùn)，管理水平不足質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé)管理缺少管理培訓(xùn)，管理水平不足醫(yī)院對護理管理工作重視不夠管理責(zé)任心不強部分科室團隊精神不強對醫(yī)院等級評審重要性認知不足對條款理解不到位紀律性不強沒有形成習(xí)慣，平時不注重材料積累執(zhí)行力差核心制度落實不到位未按流程規(guī)范工作突擊資料、抄襲資料開展優(yōu)質(zhì)護理工作無激勵機制各種保障措施不到位2年內(nèi)護士多，護理梯隊不符合要求合同制護士工資低，工作積極性差，責(zé)任心不強護理質(zhì)量持續(xù)改進不足當(dāng)前第15頁\共有125頁\編于星期日\17點一、確立護理組織管理體系厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．1．1．1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標(biāo)管理。護理部牽頭，各護理單位落實

【Ｃ】1．有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標(biāo)管理。2．按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。1.護理組織管理體系架構(gòu)圖2.護理管理專題會會議紀要3.護理管理目標(biāo)4.護理管理崗位名錄、人員、崗位職責(zé)【Ｂ】符合“C”，并落實崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護理管理者有考核。1.崗位職責(zé)、管理目標(biāo)培訓(xùn)記錄2.護士長工作考核記錄【Ａ】符合“B”，并護理管理體系有效運行。1.持續(xù)改進效果評估記錄當(dāng)前第16頁\共有125頁\編于星期日\17點一、確立護理組織管理體系厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．1．1．2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】1．有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。2．相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。1.護理工作中長期規(guī)劃2.護理工作年度計劃3.規(guī)劃、計劃培訓(xùn)記錄及考核記錄【Ｂ】符合“C”，并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。1.護理工作中長期規(guī)劃保障措施2.年度計劃完成情況季度總結(jié)及年度總結(jié)【Ａ】符合“B”，并有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。規(guī)劃和計劃追蹤改進落實情況記錄當(dāng)前第17頁\共有125頁\編于星期日\17點一、確立護理組織管理體系厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．1．2．1執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】有建立護理垂直管理體系的工作方案，逐步實行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理。1.護理垂直管理體系工作方案【Ｂ】符合“C”，并三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系完善，有效運行。三級護理管理工作持續(xù)改進記錄【Ａ】符合“B”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。1.有與相關(guān)科室及職能部門的協(xié)調(diào)組織機構(gòu)及工作方案2.有與相關(guān)科室及職能部門聯(lián)席會議記錄當(dāng)前第18頁\共有125頁\編于星期日\17點一、確立護理組織管理體系厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．1．2．2按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】1．按照《護士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護理管理工作。2．依法執(zhí)行護理人員準(zhǔn)入管理。1.護理管理工作制度（護理工作制度匯編）2.護理人員執(zhí)業(yè)許可規(guī)定3.全院護理人員執(zhí)業(yè)證原件護理部保存4.科室保存執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件【Ｂ】符合“C”，并主管部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查1.護士依法執(zhí)業(yè)專項督導(dǎo)檢查記錄（職能部分檢查）【Ａ】符合“B”，并對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。1.護士依法執(zhí)業(yè)專項督導(dǎo)追蹤檢查記錄當(dāng)前第19頁\共有125頁\編于星期日\17點厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．1．3．1實施護理人員分級管理，落實崗位責(zé)任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范。護理部牽頭，各護理單位落實

【Ｃ】1．實施護理人員分層級管理，制定與落實護理崗位職責(zé)。2．護理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3．有統(tǒng)一管理的護理人員分級管理檔案。1.護理人員分層級管理實施方案2.崗位職責(zé)培訓(xùn)記錄及考核記錄3.各級護理人員技術(shù)檔案（護理部統(tǒng)一管理）一、確立護理組織管理體系當(dāng)前第20頁\共有125頁\編于星期日\17點厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．1．3．1實施護理人員分級管理，落實崗位責(zé)任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范。護理部牽頭，各護理單位落實

【Ｂ】符合“C”，并1．護理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2．科室能定期自查、分析、整改。3．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。1.有護理工作規(guī)范，有執(zhí)行情況檢查記錄2.科室有分層級專項督導(dǎo)追蹤檢查記錄3.主管部門分層級專項督導(dǎo)追蹤檢查記錄【Ａ】符合“B”，并分級管理落實有效，護理工作持續(xù)改進有成效。1.科室有分層級專項督導(dǎo)追蹤檢查記錄2.主管部門分層級專項督導(dǎo)追蹤檢查記錄一、確立護理組織管理體系當(dāng)前第21頁\共有125頁\編于星期日\17點厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．1．4．1實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】1．有全院護理管理目標(biāo)及各項護理標(biāo)準(zhǔn)并實施。2．相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。1.醫(yī)院護理管理目標(biāo)2.各項護理標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行記錄3.有護理管理目標(biāo)和各項護理標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)記錄考核記錄一、確立護理組織管理體系當(dāng)前第22頁\共有125頁\編于星期日\17點厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．1．4．1實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確?！荆隆糠稀癈”，并1．科護士長負責(zé)落實本科護理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實施護理管理。2．主管部門對科室護理管理目標(biāo)、護理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施。1.科護士長崗位職責(zé)2.護理部對護士長目標(biāo)管理專項督導(dǎo)追蹤檢查記錄3.護理部對科室護理質(zhì)量專項督導(dǎo)追蹤檢查記錄【Ａ】符合“B”，并對護理管理目標(biāo)及各項護理標(biāo)準(zhǔn)落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。1.護理部對護士長目標(biāo)管理專項督導(dǎo)追蹤檢查記錄2.護理部對科室護理質(zhì)量專項督導(dǎo)追蹤檢查記錄一、確立護理組織管理體系當(dāng)前第23頁\共有125頁\編于星期日\17點厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．1．4．2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。護理部牽頭，各護理單位落實

【Ｃ】1．有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。2．對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3．相關(guān)護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。1.有不同時期的護理常規(guī)和操作規(guī)范

2.護理核心制度3.崗位職責(zé)4.護理常規(guī)、操作規(guī)范、核心制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)及考核記錄（考核全部合格）一、確立護理組織管理體系當(dāng)前第24頁\共有125頁\編于星期日\17點厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．1．4．2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｂ】符合“C”，并1．護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。1.護理單元有護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況的自查、分析、反饋及整改資料2.主管部門有定期檢查、反饋、改進措施的工作記錄【Ａ】符合“B”，并按照《臨床護理實踐指南》，完善護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實好，持續(xù)改進有成效。1.護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況檢查、總結(jié)、持續(xù)改進效果評價一、確立護理組織管理體系當(dāng)前第25頁\共有125頁\編于星期日\17點厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．1．4．3護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】1．各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護理常規(guī)。2．護理人員掌握本專業(yè)的專科護理常規(guī)并執(zhí)行。1.各科室適用的專業(yè)性護理常規(guī)2.科內(nèi)護理人員專業(yè)培訓(xùn)考核合格，有執(zhí)行情況檢查記錄【Ｂ】符合“C”，并在實施專科護理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。有不同時期的專科護理常規(guī)【Ａ】符合“B”，并1．專科護理落實好。2．對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o理常規(guī)補充和完善。1.在?？谱o理檢查中無執(zhí)行不良記錄2．新項目、新技術(shù)護理常規(guī)的補充完善資料一、確立護理組織管理體系當(dāng)前第26頁\共有125頁\編于星期日\17點厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料35．1．4．4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標(biāo)識的護理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。護理部牽頭，各護理單位落實

【Ｃ】1．有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序2．修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識。1．醫(yī)院制度、職責(zé)、常規(guī)等制定和修訂辦法（包括規(guī)定和程序）2．修訂文件有規(guī)定的運行程序（試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行），并有修訂標(biāo)識【Ｂ】符合“C”，并1．相關(guān)護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2．護理人員知曉修訂后的相關(guān)制度。1．相關(guān)護理人員的修訂規(guī)定與程序培訓(xùn)、考核記錄2．護理人員修訂后的相關(guān)制度培訓(xùn)、考核記錄【Ａ】符合“B”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。1．對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進成效分析資料一、確立護理組織管理體系當(dāng)前第27頁\共有125頁\編于星期日\17點厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．1．4．5定期開展護理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】1．有護理管理制度培訓(xùn)計劃并落實。2．護理人員掌握相關(guān)護理管理制度。1．護理管理制度培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)記錄2．護理人員護理管理制度考核記錄（全部合格）【B】符合“C”，并主管部門對培訓(xùn)落實情況有檢查和督促。1.護理部對培訓(xùn)落實情況有檢查和督導(dǎo)記錄【Ａ】符合“B”，并對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。2.護理部對培訓(xùn)后的效果有追蹤評價，持續(xù)改進記錄一、確立護理組織管理體系當(dāng)前第28頁\共有125頁\編于星期日\17點二、護理人力資源管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．2．1．1有護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督。護理部落實，核算辦協(xié)助

【Ｃ】1．有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。1．護理人員管理規(guī)定2．護理人員崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)3．護理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)、考核記錄當(dāng)前第29頁\共有125頁\編于星期日\17點厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．2．1．1有護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督。護理部落實，核算辦協(xié)助

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2．主管部門定期對護理人員的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。1．護理人員信息匯總2．護理人員考核記錄（包括時間、工作量、工作質(zhì)量等）【Ａ】符合“Ｂ”，并對護理人員管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。1．護理人員考核記錄、追蹤、評價、持續(xù)改進二、護理人力資源管理當(dāng)前第30頁\共有125頁\編于星期日\17點厚德博愛

敬業(yè)精誠二、護理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．2．1．2對各級護理人員資質(zhì)進行嚴格審核。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】1．有各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2．相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。1．各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，執(zhí)行情況考核2．護理人員培訓(xùn)考核記錄【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2．主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。1．在崗護理人員執(zhí)業(yè)考核記錄2．職能部門對在崗護理人員執(zhí)業(yè)考核檢查記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并對護理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。1.護理崗位在崗資質(zhì)審核管理自查、自評、追蹤、評價及持續(xù)改進當(dāng)前第31頁\共有125頁\編于星期日\17點厚德博愛

敬業(yè)精誠二、護理人力資源管理5．2．1．3有聘用護理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。護理部落實，人事科協(xié)助

【Ｃ】1．有聘用護理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2．有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3．聘用護理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。1.有按資質(zhì)、崗位技術(shù)能力聘用護理人員的規(guī)定2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案3.有護理人員相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)、考核記錄評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料當(dāng)前第32頁\共有125頁\編于星期日\17點厚德博愛

敬業(yè)精誠二、護理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．2．1．3有聘用護理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。護理部落實，人事科協(xié)助

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有相關(guān)職能部門（人事部、護理部）及用人科室共同管理的用人機制2．聘用護理人員符合相關(guān)聘用的要求。1.在崗護理人員管理辦法（體現(xiàn)人事科、護理部、科室共同管理機制）2.在崗護理人員資格審查記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高。1.聘用護理人員對薪酬制度滿意度調(diào)查表當(dāng)前第33頁\共有125頁\編于星期日\17點厚德博愛

敬業(yè)精誠二、護理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．2．1．4有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。護理部落實，人事科協(xié)助

【Ｃ】1．有保障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。2．護理人員每年離職率≤10%。1．護理人員獎金、福利、社會保險發(fā)放辦法（體現(xiàn)同工同酬、福利待遇和社會保險）2．護理人員年離職率統(tǒng)計數(shù)據(jù)（≤10%）當(dāng)前第34頁\共有125頁\編于星期日\17點厚德博愛

敬業(yè)精誠二、護理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．2．1．4有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。護理部落實，人事科協(xié)助【Ｂ】符合“Ｃ”，并落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇。1.不同用工形式護理人員獎金、福利待遇、社會保險發(fā)放辦法【Ａ】符合“Ｂ”，并1．護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2．護理人員每年離職率≤5%。1．護理人員對薪酬和福利待遇滿意度調(diào)查表2．護理人員年離職率調(diào)查統(tǒng)計（≤5%）當(dāng)前第35頁\共有125頁\編于星期日\17點厚德博愛

敬業(yè)精誠二、護理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．2．1．5護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務(wù)。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】有護理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。1．護理人員崗位職業(yè)防護制度2．護理人員醫(yī)療保健服務(wù)制度【Ｂ】符合“Ｃ”，并保障上述制度和規(guī)定得到落實。1．職業(yè)健康監(jiān)護查體結(jié)果報告書2．手術(shù)室個人防護用品配置清單3．醫(yī)院護理人員查體名單【Ａ】符合“Ｂ”，并對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。1．對護理人員職業(yè)防護有追蹤、評價和持續(xù)改進成效分析當(dāng)前第36頁\共有125頁\編于星期日\17點厚德博愛

敬業(yè)精誠二、護理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．2．2．1有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原則。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】1．按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員。2．護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平。3．每位護士平均負責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。1.全院護理人員分工表2.護理人員分管患者符合分級護理要求（排班表）3.有按照護理人員能力與病人危重程度分工的規(guī)定（每位護理人員平均負責(zé)病人數(shù)≤8人）（排班表，現(xiàn)場查看）當(dāng)前第37頁\共有125頁\編于星期日\17點厚德博愛

敬業(yè)精誠二、護理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．2．2．1有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原則。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｂ】符合“Ｃ”，并每位護理人員平均負責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。1．有按照護理人員能力與病人危重程度分工的規(guī)定（每位護理人員平均負責(zé)病人數(shù)≤8人）（排班表，現(xiàn)場查看）【Ａ】符合“Ｂ”，并能夠依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。1．有合理配置護理資源的總結(jié)、分析、持續(xù)改進效果評價（護理部、科室）當(dāng)前第38頁\共有125頁\編于星期日\17點厚德博愛

敬業(yè)精誠二、護理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．2．2．2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。護理部落實，人事科協(xié)助【Ｃ】1．各級護理管理部門有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2．相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。1.全院護理人力資源緊急調(diào)配的規(guī)定及執(zhí)行方案2.科室護理人力資源緊急調(diào)配的規(guī)定及執(zhí)行方案3護理人力資源緊急調(diào)配規(guī)定主要內(nèi)容與流程培訓(xùn)及考核記錄（護理部、科室）當(dāng)前第39頁\共有125頁\編于星期日\17點二、護理人力資源管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．2．2．2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。護理部落實，人事科協(xié)助【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有護理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2．對儲備人員有培訓(xùn)、考核。1.護理人員儲備制度2.護理人員儲備庫3.儲備人員培訓(xùn)與考核記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進。1.緊急情況護理人員調(diào)配演練記錄、評價、持續(xù)改進成效分析（護理部、科室）當(dāng)前第40頁\共有125頁\編于星期日\17點二、護理人力資源管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．2．3．1根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。護理部落實，人事科協(xié)助【Ｃ】1．護理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。（1）臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)≥95%。（2）病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0.4∶1。（3）ＩＣＵ護士與實際床位之比不低于2.5～3:1。（4）手術(shù)室護士與手術(shù)間之比不低于3∶1。2．有護理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實例可查。3．護理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。1．全院護理人員信息匯總2．護理崗位說明書（包括各護理崗位工作任務(wù)和任職條件）3．專業(yè)技術(shù)職稱聘任管理辦法當(dāng)前第41頁\共有125頁\編于星期日\17點二、護理人力資源管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．2．3．1根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。護理部落實，人事科協(xié)助【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0．5∶1（床位使用率≥93%）。2．病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0．6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。3．基于護理工作量配置護理人員。1.病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1∶0．5（床位使用率≥93%）2.病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1∶0．6（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）3.護理人員配置標(biāo)準(zhǔn)（參照護理工作量）【Ａ】符合“Ｂ”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。1．有護理人力資源合理配置效果評估當(dāng)前第42頁\共有125頁\編于星期日\17點二、護理人力資源管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．2．3．2對護理人力資源實行彈性調(diào)配。護理部落實，人事科協(xié)助【Ｃ】1．有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備。2．有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果。1.彈性護理人員儲備規(guī)定2.護理人員儲備庫3.彈性護理人力資源調(diào)配的實施方案4.彈性護理人力資源調(diào)配記錄（包括效果評價）【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配。1．部分科室或?qū)I(yè)實施彈性人力資源調(diào)配辦法【Ａ】符合“Ｂ”，并護理人員由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。1．護理部統(tǒng)一調(diào)配護理人員的規(guī)定及效果分析當(dāng)前第43頁\共有125頁\編于星期日\17點二、護理人力資源管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．2．4．1建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。護理部落實，人事科、核算辦協(xié)助【Ｃ】1．有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績效考核方案。2．績效考核方案制定應(yīng)充分征求護理人員意見。1．醫(yī)院護理績效考核方案（基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求）2．績效方案征求意見記錄當(dāng)前第44頁\共有125頁\編于星期日\17點二、護理人力資源管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．2．4．1建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。護理部落實，人事科、核算辦協(xié)助【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢，知曉率≥80%。2．績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。1.有方便護理人員查詢績效考核方案的多種途徑（紙質(zhì)文件、網(wǎng)站等）2.有護理人員知曉率統(tǒng)計記錄（知曉率≥80%）3.評優(yōu)、晉升、薪酬發(fā)放過程參照績效考核結(jié)果的規(guī)定【Ａ】符合“Ｂ”，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。1．績效考核方案中明確規(guī)定優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得當(dāng)前第45頁\共有125頁\編于星期日\17點二、護理人力資源管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．2．5．1有護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評?！荆谩?．有護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度2．有護理人員在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責(zé)落實。3．有開展培訓(xùn)的經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施等資源保障。1.護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度2.護理人員在職繼續(xù)教育計劃（專職部門和專人負責(zé)落實）3.開展培訓(xùn)的經(jīng)費使用記錄4.設(shè)施設(shè)備清單及管理記錄當(dāng)前第46頁\共有125頁\編于星期日\17點二、護理人力資源管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．2．5．1有護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評?！荆隆糠稀埃谩?，并1．培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護理人員的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2．常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費列入年度預(yù)算。1．護理人員的培訓(xùn)計劃及實施方案（護理部體現(xiàn)不同層次，科室體現(xiàn)不同層次及專業(yè)特性）2．培訓(xùn)、考評結(jié)果與評優(yōu)、評先、晉升、薪酬掛鉤的規(guī)定3．年度常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費預(yù)算【Ａ】符合“Ｂ”，并制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯。1.落實培訓(xùn)考評制度的檢查及效果分析當(dāng)前第47頁\共有125頁\編于星期日\17點二、護理人力資源管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．2．5．2落實?？谱o理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o理人才。護理部落實【Ｃ】1．根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o理人員、2．有開展?？谱o理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3．按照《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃。1.?？谱o理人員培養(yǎng)計劃2.?？谱o理人員培訓(xùn)記錄（包括師資、設(shè)備設(shè)施管理）3.本院?？谱o理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃當(dāng)前第48頁\共有125頁\編于星期日\17點二、護理人力資源管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．2．5．2落實?？谱o理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o理人才護理部落實【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o理人才。2．有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制。1.培養(yǎng)和使用?？谱o理人員管理辦法2.培訓(xùn)效果的評價機構(gòu)和評價辦法【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o理人員培訓(xùn)基地。2．根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓(xùn)工作，效果良好。1．省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o理人員培訓(xùn)基地2．評價、分析、持續(xù)改進培訓(xùn)工作的效果分析當(dāng)前第49頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．1．1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制。護理部牽頭，各護理單位落實

【Ｃ】1．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。2．護理人員掌握分級護理的內(nèi)容。3．有護理級別標(biāo)識，患者的護理級別與病情相符。1.分級護理制度2.分級護理制度培訓(xùn)、考核記錄3.護理級別標(biāo)識辦法4.護理本及床頭牌（包括分級護理及飲食類型）當(dāng)前第50頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．1．1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制。護理部牽頭，各護理單位落實

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。2．主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。1.科室分級護理專項督導(dǎo)追蹤檢查記錄2.護理部分級護理專項督導(dǎo)追蹤檢查記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并對分級護理落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。1.有分級護理落實情況督導(dǎo)、成效評價、持續(xù)改進記錄當(dāng)前第51頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★）護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案。2．有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。3．有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護理人員知曉率100%。1.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案2.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)保障制度、措施及考評激勵機制3.針對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵對相關(guān)管理人員（包括院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任及后勤保障部門相關(guān)人員等）及護理人員培訓(xùn)及考核記錄（相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護理人員知曉率100%）當(dāng)前第52頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★）護理部牽頭，各護理單位落實【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)和落實措施。2．定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。3．考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4．優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。1．《分級護理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》2．《病區(qū)護理工作流程》3．病區(qū)公休座談會記錄4．優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)專項督導(dǎo)追蹤檢查記錄5．優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)滿意度調(diào)查（包括醫(yī)生對護士、患者對護士，護士自身）6．病區(qū)護理人員座談會7．科室績效方案、醫(yī)院績效方案8．優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。當(dāng)前第53頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★）護理部牽頭，各護理單位落實【Ａ】符合“Ｂ”，并1．優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施落實有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率100%。2．患者與醫(yī)護人員滿意度高。1.患者與醫(yī)護人員滿意度調(diào)查結(jié)果2.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率100%。當(dāng)前第54頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．3．1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。（★）護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責(zé)任制。2．依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。1．護理部及科室責(zé)任制整體護理工作實施方案2．護理計劃與記錄單當(dāng)前第55頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．3．1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。（★）護理部牽頭，各護理單位落實【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。2．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。1．《患者健康教育制度》2．患者評估記錄單（包括入院、術(shù)前與術(shù)后）3．病區(qū)健康教育專項督導(dǎo)追蹤檢查記錄4．護理質(zhì)控計劃5．護理部健康教育專項督導(dǎo)追蹤檢查記錄當(dāng)前第56頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．3．1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。（★）護理部牽頭，各護理單位落實【Ａ】符合“Ｂ”，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。1．護理部健康教育專項督導(dǎo)追蹤檢查記錄當(dāng)前第57頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．4．1護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】1．護理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2．護理人員經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3．有針對危重患者病情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施。4．護理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。1.危重患者護理常規(guī)2.危重患者病情評估規(guī)范3.危重患者處理流程4.危重患者緊急處置流程5.危重患者搶救技能流程6.生命支持設(shè)備操作流程7.危重患者護理理論和技術(shù)培訓(xùn)及考核記錄8.有危重患者病情變化風(fēng)險評估單及記錄9.危重患者安全防范措施10.護理人員考核全部合格當(dāng)前第58頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．4．1護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．由具備上述技術(shù)能力的護理人員對危重患者實施護理。2．主管部門有護理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價機制。1.護理危重患者護理人員資質(zhì)要求2.護理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價機制（護理部）【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作。1．考核評價總結(jié)分析及持續(xù)改進方法當(dāng)前第59頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．4．2有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】1．有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2．有危重患者風(fēng)險評估、安全護理制度和措施。3．護理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。1.危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范2.危重患者護理工作流程3.危重患者護理應(yīng)急預(yù)案4.危重患者風(fēng)險評估單及記錄5.危重患者安全護理制度和措施6.護理人員對以上內(nèi)容的培訓(xùn)、考核記錄當(dāng)前第60頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．4．2有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險評估和安全防范措施。2．根據(jù)專科特點，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實施監(jiān)測。3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。1.危重患者病情變化評估記錄2.危重患者安全防范措施（現(xiàn)場查看）2.有具體的質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)及監(jiān)測記錄3.護理部定期督導(dǎo)追蹤檢查記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量。1.質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)匯總分析、持續(xù)改進及效果評價當(dāng)前第61頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．5．1有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】1．有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。2．對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。1．圍手術(shù)期護理常規(guī)2．《圍手術(shù)期管理制度》（包括評估制度和處置流程）3．患者術(shù)前、術(shù)后健康教育記錄當(dāng)前第62頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．5．1有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2．主管部門定期開展圍手術(shù)期護理評價，改進相關(guān)工作。1．術(shù)前患者護理與評估記錄單2．當(dāng)日手術(shù)患者護理與評估記錄單3．術(shù)后患者護理與評估記錄單4．護理部圍手術(shù)期督導(dǎo)記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并落實圍手術(shù)期護理工作，效果良好。1.圍手術(shù)期護理工作檢查、總結(jié)及改進效果分析當(dāng)前第63頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．6．1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】1．有醫(yī)囑核對與處理流程。2．有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務(wù)，有記錄。3．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4．護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容1．《核對醫(yī)囑流程》2．《處理醫(yī)囑流程》3．《口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程》4．《有異議醫(yī)囑處理流程》5．《藥物醫(yī)囑執(zhí)行流程》6．《查對制度》7．治療護理項目執(zhí)行單8．《醫(yī)囑查對本》9．觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程10．科室對以上制度與流程的培訓(xùn)與考核記錄當(dāng)前第64頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．6．1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。1.護理部查對制度督導(dǎo)追蹤檢查記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并有監(jiān)督與評價機制。有分析、改進措施，相關(guān)記錄完整。1．查對制度監(jiān)督評價機制2．護理部查對制度督導(dǎo)追蹤檢查記錄當(dāng)前第65頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．7．1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】1．在輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準(zhǔn)確無誤。2．按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程3．有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。1.輸血前查對制度2.輸血技術(shù)操作規(guī)范3.臨床輸血觀察單及記錄4.輸血反應(yīng)處理預(yù)案5輸血反應(yīng)報告、處理制度與流程當(dāng)前第66頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．7．1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｂ】符合“Ｃ”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。1．臨床輸血管理制度2．臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程【Ａ】符合“Ｂ”，并對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進。1．輸血治療管理監(jiān)控及效果評價、持續(xù)改進資料當(dāng)前第67頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．8．1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】1．有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2．護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。1．常用儀器、設(shè)備和搶救物品管理制度及使用流程2．以上內(nèi)容培訓(xùn)、考核記錄當(dāng)前第68頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．8．1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2．對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。1．輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備的使用制度和操作規(guī)程及培訓(xùn)考核記錄（現(xiàn)場查看）2．意外事件醫(yī)療設(shè)備應(yīng)急調(diào)配預(yù)案3．有醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案當(dāng)前第69頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．8．1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。護理部牽頭，各護理單位落實【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。2．意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。1．護理部檢查、評價和持續(xù)改進的資料2．對護理人員執(zhí)行情況有總結(jié)、分析記錄當(dāng)前第70頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．9．1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】1．有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進等資料，方便護理人員使用。2．護理人員知曉主要內(nèi)容。3．通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。1.各病區(qū)患者健康指導(dǎo)資料（包括心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進等）2．對護理人員進行患者健康指導(dǎo)資料的培訓(xùn)、考核記錄3．患者健康教育制度及流程當(dāng)前第71頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．9．1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新。2．能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3．對指導(dǎo)效果進行分析評價，有記錄。1.不同時期的患者健康指導(dǎo)資料2.患者接受健康教育的資料3.科室健康教育督導(dǎo)追蹤檢查記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并指導(dǎo)效果良好。1．指導(dǎo)效果成效分析當(dāng)前第72頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠5．3．10有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制。（詳見本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)）當(dāng)前第73頁\共有125頁\編于星期日\17點三、臨床護理質(zhì)量管理與改進厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．11．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】1．有護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2．護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護理人員審核簽字。3．護理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》1．護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2．護理記錄按要求審核、簽字3．護理人員《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)、考核記錄【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考核記錄。護理部對護理文書專項督導(dǎo)追蹤檢查記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并對護理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進。1．護理文書有追蹤、評價及持續(xù)改進記錄當(dāng)前第74頁\共有125頁\編于星期日\17點厚德博愛

敬業(yè)精誠三、臨床護理質(zhì)量管理與改進評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．3．12．1定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】1．有定期護理查房、病例討論制度。2．有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。1．護理查房制度2．護理病歷病例討論制度2．護理會診制度（明確會診人員資質(zhì)要求）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。2．明確護理會診人員的資質(zhì)要求。1．護理查房、病例討論、護理會診記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并落實有成效，促進護理工作持續(xù)改進。檢查、分析、持續(xù)改進方案當(dāng)前第75頁\共有125頁\編于星期日\17點四、護理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．4．1．1有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】1．在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2．有年度護理質(zhì)量工作計劃。1．護理質(zhì)量與安全管理委員會及職責(zé)2.護理質(zhì)量與安全管理架構(gòu)圖3．年度護理質(zhì)量工作計劃當(dāng)前第76頁\共有125頁\編于星期日\17點四、護理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠護理質(zhì)量管理組組織結(jié)構(gòu)圖健康教育考核組優(yōu)質(zhì)護理考核一組、二組護理安全考核一組、二組病房管理考核組消毒隔離考核組護理文書考核組護士培訓(xùn)、護理教學(xué)考核組急救護理考核組危重患者護理考核組特殊科室考核組門診考核組追蹤檢查組當(dāng)前第77頁\共有125頁\編于星期日\17點四、護理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．4．1．1有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。2．護理質(zhì)量工作計劃落實到位。3．設(shè)專職人員負責(zé)護理質(zhì)量管理，有考核記錄。1.護理質(zhì)量與安全管理委員會工作制度（包括會議制度和工作計劃落實制度）2．護理質(zhì)量與安全管理委員會會議記錄3．明確專職人員負責(zé)護理質(zhì)量管理，有考核記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。1.對各科室落實的成效有評價和持續(xù)改進的具體措施當(dāng)前第78頁\共有125頁\編于星期日\17點四、護理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．4．2．1有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】1．實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，有護理人員主動報告的激勵機制。2．有護理人員主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3．有多種途徑便于護理人員報告護理安全（不良）事件。1．護理不良事件主動報告制度及激勵機制（體現(xiàn)制度的非懲罰性）2．以上內(nèi)容的教育、培訓(xùn)記錄3．護理人員報告醫(yī)療安全不良事件流程當(dāng)前第79頁\共有125頁\編于星期日\17點四、護理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．4．2．1有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2．護理人員對護理安全（不良）事件報告制度的知曉率100%。1．醫(yī)療安全（不良）事件報告統(tǒng)一管理制度2．對全院護理人員進行護理不良事件報告制度的培訓(xùn)、考核全部合格的資料【Ａ】符合“Ｂ”，并提高護理安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。1.有護理不良事件報告調(diào)查、總結(jié)、分析、持續(xù)改進記錄當(dāng)前第80頁\共有125頁\編于星期日\17點四、護理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．4．3．1有針對護理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】1．護理安全（不良）事件有成因分析和討論。2．定期對護理人員進行安全警示教育。1．護理不良事件成因分析、討論制度2．定期對護理人員進行安全警示教育的資料（全院至少半年一次，科室逐例進行）當(dāng)前第81頁\共有125頁\編于星期日\17點四、護理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．4．3．1有針對護理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｂ】符合“Ｃ”，并應(yīng)用護理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓(xùn)。1.有在不良事件成因分析基礎(chǔ)上改進的護理工作制度或工作流程案例2.有修訂后的制度與流程的培訓(xùn)資料【Ａ】符合“Ｂ”，并1．修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2．對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。1．有修訂后的工作制度與流程執(zhí)行情況督查記錄2．對各科室落實情況有評價和持續(xù)改進記錄當(dāng)前第82頁\共有125頁\編于星期日\17點四、護理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠5．4．4有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。5．4．4．1按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評價要求執(zhí)行。當(dāng)前第83頁\共有125頁\編于星期日\17點四、護理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．4．5．1執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】1．有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2．有護理技術(shù)操作培訓(xùn)計劃并落實到位。3．護理人員熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。1．《臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范》2．護理技術(shù)操作培訓(xùn)計劃及落實、操作檢查記錄3．口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程4．相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)、考核記錄當(dāng)前第84頁\共有125頁\編于星期日\17點四、護理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．4．5．1執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．將“臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員。2．主管部門定期進行臨床常見護理技術(shù)操作考核。1．有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范手冊，并下發(fā)至各病區(qū)對應(yīng)崗位護理人員2．主管部門對護理技術(shù)操作考核記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對各科室落實“臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”的成效有評價與持續(xù)改進。1.護理部門對各科室落實成效有評價和持續(xù)改進記錄當(dāng)前第85頁\共有125頁\編于星期日\17點四、護理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．4．6．1有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。護理部牽頭，各護理單位落實【Ｃ】1．有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2．對重點環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。3．相關(guān)崗位護理人員均知曉。1．重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度2．患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案3．以上內(nèi)容培訓(xùn)、考核記錄當(dāng)前第86頁\共有125頁\編于星期日\17點四、護理安全管理厚德博愛

敬業(yè)精誠評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料5．4．6．1有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演