臨床醫(yī)學概要類風濕關(guān)節(jié)炎

臨床醫(yī)學概要類風濕關(guān)節(jié)炎第1頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、治療原則2、熟悉RA的病理改變、鑒別診斷3、了解RA的病因、發(fā)病機制講授目的和要求第2頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月講授主要內(nèi)容：概述病因、發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷要點鑒別診斷治療要點預后第3頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第九章風濕性疾病概述風濕：是指關(guān)節(jié)及其周圍組織不明原因的慢性疼痛風濕性疾?。涸Q膠原性疾病和結(jié)締組織疾病，是一組累及多系統(tǒng)、多臟器的非器官特異性自身免疫性疾病，主要累及骨、關(guān)節(jié)、周圍軟組織、內(nèi)臟血管和結(jié)締組織，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限和不同程度的皮膚、內(nèi)臟功能損害，呈發(fā)作與緩解交替的慢性過程周圍軟組織：包括肌腱、韌帶、滑囊、筋膜等第4頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第八章風濕性疾病病因和發(fā)病機制

病因、發(fā)病機制不甚清楚，已經(jīng)知道的有感染性：如淋球菌感染的關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、萊姆病關(guān)節(jié)炎等自身免疫性：如SLE、類風濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病等內(nèi)分泌及代謝性：如肢端肥大、甲狀腺功能亢進、痛風等退行性：如骨性關(guān)節(jié)炎神經(jīng)功能性：如精神神經(jīng)風濕癥、纖維肌痛癥遺傳性：如粘多糖病腫瘤性：如多發(fā)性骨髓瘤其他：如血友病、淀粉樣病變等第5頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第九章風濕性疾病分類及主要疾病

分類病名1．彌漫性結(jié)締組織病類風濕關(guān)節(jié)炎、SLE、硬皮病、皮肌炎、血管炎病等2．脊柱關(guān)節(jié)病強直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)病等3．退行性變骨關(guān)節(jié)炎(原發(fā)性，繼發(fā)性)4．代謝和內(nèi)分泌風濕病痛風、假性痛風、馬方綜合征、免疫缺陷病等5．和感染相關(guān)的風濕病反應性關(guān)節(jié)炎、風濕熱等6．腫瘤相關(guān)的風濕病原發(fā)性(滑膜瘤、滑膜肉瘤等)、繼發(fā)性(多發(fā)性骨髓瘤等)7．神經(jīng)血管疾病神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變、雷諾病等8．骨與軟骨病變骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚9．非關(guān)節(jié)性風濕病關(guān)節(jié)周圍病變、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛等10．其他周期性風濕病、間歇性關(guān)節(jié)積液、藥物相關(guān)的風濕綜合征等第6頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第八章風濕性疾病基本特點1.是自身免疫性疾病2.病理表現(xiàn)以習慣和結(jié)締組織慢性炎性改變?yōu)榛A。3.病變累及多個器官和系統(tǒng)，呈現(xiàn)發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)的慢性過程4.同一疾病的臨床表現(xiàn)和預后個體差異大5.多有生化改變或免疫學異常6.不同個體對治療的反應差異大，激素治療有一定的反應，早期診斷，合理治療才有良好預后。第7頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第九章風濕性疾病第一節(jié)類風濕性關(guān)節(jié)炎概述定義：類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以多發(fā)性、對稱性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。發(fā)病情況：世界類風濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.5％～1％,我國患病率較低，約為0.32％～0.36％。本病好發(fā)于35～50歲年齡，女性多見，男女之比為1：3

第8頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點：1.反復發(fā)作的對稱性、多發(fā)性小關(guān)節(jié)炎，以手腕足等關(guān)節(jié)最常受累；2.早期表現(xiàn)紅腫熱痛和功能障礙，晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的強硬和畸形，并有骨和骨骼肌萎縮。導致患者致殘或喪失勞動力。病理特點：關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。第9頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月尚不完全清楚（一）環(huán)境因素：感染因子改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達活化B細胞、T細胞和巨噬細胞，釋放細胞因子分子模擬(molecularmimicry)（二）遺傳傾向流行病學調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個多基因的疾病。（三）免疫功能紊亂一、病因和發(fā)病機制第10頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月機體免疫功能異?！猂A的主要發(fā)病機制?？乖ˋg）進入人體Th細胞活化分泌細胞因子等

B細胞活化漿細胞分泌RF和其他抗體，形成免疫復合物關(guān)節(jié)炎等炎癥病變抗原（Ag）滑膜的巨噬細胞活化，Th細胞浸潤IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎滑膜細胞出現(xiàn)不正常凋亡過程發(fā)病機制第11頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月RA的基本病理改變是滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細胞浸潤慢性期滑膜炎：滑膜細胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變血管炎（vasculitis）內(nèi)膜增生導致管腔狹窄或堵塞

類風濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織病理第12頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)節(jié)的構(gòu)造

第13頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月黃箭示已切除被滑膜吃掉的關(guān)節(jié)軟骨；藍箭示保留的關(guān)節(jié)軟骨。第14頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇呈慢性病程、反復發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、、食欲減退、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱性多關(guān)節(jié)炎(關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、活動受限)二、臨床表現(xiàn)

第15頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.

晨僵(morningstiffness)

持續(xù)時間較長，（至少1小時以上）見于95%以上的患者，是病情活動指標之一。多在早晨起床時。即晨僵。

2.疼痛(pain)、壓痛(tenderness)----最早的癥狀、

對稱性、持續(xù)性、最常累及腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)

3.關(guān)節(jié)腫脹(swelling)

因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起，常見部位為腕，掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)（梭形腫脹），膝關(guān)節(jié)等。

4.關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)

晚期，如關(guān)節(jié)強直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等，（天鵝頸、紐扣花樣）第16頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形第18頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月5.關(guān)節(jié)功能障礙----關(guān)節(jié)腫痛、畸形按影響生活的程度：關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風濕病學會）Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級：可進行一般的日常活動和某種職業(yè)工作，但參與其他項目活動受限Ⅲ級：可進行一般的日?；顒?，但參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限第20頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限6.特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)第21頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月1.類風濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，大小不一，數(shù)毫米至數(shù)厘米。質(zhì)硬，無壓痛，提示RA病情活動。2.類風濕血管炎可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。指（趾）、眼、內(nèi)臟血管，甲床點狀線狀出血，皮膚瘀斑。3.肺損害

?肺間質(zhì)病變30%

?肺類風濕結(jié)節(jié)樣改變，液化形成空洞?胸膜炎：單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。少數(shù)出現(xiàn)慢性纖維性肺泡炎。（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風濕皮下結(jié)節(jié)第22頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第24頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月4.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)。超聲可見小量心包積液。5.神經(jīng)系統(tǒng)病變脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風濕病變引起腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起第25頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月6。其他.1）血液系統(tǒng)病變貧血、白細胞減少、血小板增多或減少。有時出現(xiàn)Felty綜合征：關(guān)節(jié)炎，脾大，中性粒細胞減少，甚至貧血、血小板減少。2）.胃腸道表現(xiàn)上腹不適，胃痛、惡心、黑便等，應注意抗風濕藥物的損傷。3）繼發(fā)性干燥綜合征：口干、眼干不明顯4）.

腎損害本病的血管炎很少累及腎。偶有臨床報道?？癸L濕藥物可能引起腎損害第26頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月Fetly綜合征（Fetlysyndrome）RA伴有脾大、中性粒細胞減少等干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征第27頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月三、實驗室和其他檢查1.血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血?；顒悠诳捎醒“逶龈呋驕p少，wbc正常2.炎性標志物：紅細胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)男＜15mm/h,女＜20mm/h觀察疾病活動性和嚴重性的指標C反應蛋白(Creactiveprotein,CRP)觀察疾病活動性和嚴重性的指標活動期血沉增快、C反應蛋白升高，緩解后下降第28頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月3.自身抗體檢查（1）類風濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴重性呈比例

RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF

第29頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體---CCP(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

上述各抗體對RA的敏感性較RF低，但特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷2.抗角蛋白抗體譜

第30頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月名稱陽性率（%）特異性（%）RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296RA相關(guān)的自身抗體抗角蛋白抗體(AKA)抗核周因子(APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-CCP)第31頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月4.免疫復合物和補體循環(huán)免疫復合物(immunocomplex,CIC)

70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者補體(complement,C3、C4)急性期和活動期，患者血清補體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補體血癥

第32頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月?正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關(guān)節(jié)有炎癥時滑液增多

?

正?；褐蠾BC200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細胞占優(yōu)勢，粘度差6.類風濕結(jié)節(jié)的活檢

呈血管炎改變5.關(guān)節(jié)滑液檢查---

關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)第33頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期–手指、腕關(guān)節(jié)攝片I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況ECT是由電子計算機斷層(CT)與核醫(yī)學示蹤原理相結(jié)合的高科技技術(shù)，單光子發(fā)射型計算機斷層儀。7.影像學檢查第34頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)節(jié)影像X線ECT第35頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

美國風濕病學會于1987年修訂的RA分類標準一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進行綜合分析四、診斷標準第36頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月RA分類標準

（美國風濕病學會1987年）①晨僵持續(xù)1小時(每天)，病程至少6周；②有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA第37頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)主要侵犯脊柱但周圍關(guān)節(jié)也可受累。強直性脊柱炎的特點：①男性多見；②主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱；③與遺傳基因HLA-B27有關(guān)；④90%～95%的患者RF為陰性。銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)

皮膚銀屑病后若干年30%～50%患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎。不同點是本病累及遠端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎癥和手指炎。同時可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF為陰性。骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)

為退行性關(guān)節(jié)病，本病特點：①發(fā)病年齡多在50歲以上；②累及膝、髖等大的負重關(guān)節(jié)；③關(guān)節(jié)疼痛活動后加重，經(jīng)休息后明顯減輕；④血沉正常，RF陰性；⑤X線顯示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關(guān)節(jié)周圍骨鈣沉積。痛風(gout)結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關(guān)節(jié)炎:風濕性關(guān)節(jié)炎，反應性關(guān)節(jié)炎等第38頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月五、治療要點原則與目的①減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能③促進已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵第39頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）、一般性治療休息與營養(yǎng)（增加蛋白質(zhì)、維生素飲食）急性期關(guān)節(jié)制動恢復期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復治療

第40頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）藥物治療

1.非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用機制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和預防關(guān)節(jié)破壞

不良反應：胃腸道反應、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等

注意事項：劑量個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs，有潰瘍病史選擇COX-2抑制劑，減少胃腸道反應：尼美舒利片0.1qd、美洛昔康15mgqn、塞來昔布0.2qd。第41頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第42頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥

RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs2.改變病情抗風濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)第43頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥途徑

毒性反應甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

靜注

胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。

對磺胺過敏者不宜服用

來氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導阻滯者

常用于RA的DMARDs

第44頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月常用于RA的DMARDs

藥物

起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反應

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、