鼻飼的操作規(guī)范、并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程

鼻飼的規(guī)范操作并發(fā)癥的預(yù)防措施及處理流程神經(jīng)外科李瑩目的對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復(fù)。用物準(zhǔn)備插管用物治療盤(pán)內(nèi)放治療碗、壓舌板、鑷子、胃管、50~100ml注射器、紗布、治療巾。液體石蠟、棉簽、膠布、別針、橡皮圈、（或夾子）、彎盤(pán)、聽(tīng)診器、溫開(kāi)水、水杯、鼻飼飲食（200ml，溫度為38~40攝氏度）拔管用物治療盤(pán)內(nèi)放乙醇、棉簽、紗布。操作方法及程序插胃管法鼻飼法操作流程：1、備好用物，攜至床旁。2、準(zhǔn)備好病員：神志清楚者應(yīng)做好解釋，以取得合作，取坐位或臥位。昏迷病員應(yīng)平臥，頭稍后仰，頜下鋪好治療巾，用濕棉簽檢查和清潔鼻腔。準(zhǔn)備膠布：二條6cm，一條1cm.

3、左手持紗布托住胃管，右手持血管鉗夾住胃管前端比量插管長(zhǎng)度。成人45-55cm（耳垂—鼻尖—?jiǎng)ν唬瑡胗變?4-18cm，用1厘米膠布作好標(biāo)記，潤(rùn)滑胃管。

4、左手持紗布托住胃管，右手持血管鉗夾住胃管前段沿一側(cè)鼻孔緩緩插入，到咽部時(shí)（14-16cm），囑病員做吞咽動(dòng)作，同時(shí)將胃管送下。若病員出現(xiàn)惡心，應(yīng)暫停片段，囑病員做深呼吸或作吞咽動(dòng)作隨后將胃管插入45-55cm，以減輕不適。插入不暢時(shí)應(yīng)檢查胃管是否盤(pán)在口中，插管過(guò)程中如有發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。

5、昏迷病員，因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，為提高插管的成功率，當(dāng)胃管插至15cm（會(huì)厭部）時(shí)，可將換藥碗置于口旁，左手托起病人頭部，使下頜貼近胸骨柄，將管徐徐插入。6、驗(yàn)證胃管是否在胃內(nèi)。（1）將胃管開(kāi)口端置于水中，如有大量氣體逸出，證明誤入氣管。（2）用注射器抽吸出胃液。（3）用注射器注入10cm空氣，用聽(tīng)診器在胃部聽(tīng)氣過(guò)水聲。

7、用膠布固定胃管于鼻翼兩側(cè)，開(kāi)口端接注射器，先回抽，見(jiàn)有胃液抽出，先注入少量溫開(kāi)水——注入流質(zhì)或藥物——后用溫開(kāi)水少量注入以清潔管腔。飼食過(guò)程中，防止空氣進(jìn)入。

8、將胃管末端抬高反折，紗布包好后用橡皮圈纏緊，用別針固定于病員枕旁。

9、協(xié)助病人取舒適臥位，整理用物，記錄鼻飼量，所有用物每日消毒一次。

10、整理用物和床單位。2.拔管法（1）攜拔管用物至病人床旁。（2）將彎盤(pán)置于病人頜下，用夾子夾緊胃管末端（避免拔管時(shí)，液體反流入呼吸道），放入彎盤(pán)內(nèi)，輕輕揭去固定的膠布。（3）用紗布包裹近鼻孔處的胃管，囑病人做深呼吸，在病人呼氣時(shí)拔管，邊拔邊擦，到咽喉部時(shí)迅速拔出。（4）全部拔出后，將胃管放入彎盤(pán)內(nèi)，清潔病人口、鼻及面部，擦拭膠布痕跡。（5）協(xié)助病人漱口，取舒適臥位，整理床單位。（6）洗手，記錄拔管時(shí)間、病人的反應(yīng)。注意事項(xiàng)插管動(dòng)作輕穩(wěn)，通過(guò)三個(gè)狹窄處（環(huán)狀軟骨水平處、平氣管分叉處、食管通過(guò)膈肌處）時(shí)應(yīng)注意，避免損傷食管粘膜?；杳圆∪艘蛲萄屎涂人苑瓷湎?，不能合作，為提高插管的成功率，在插管前將病人頭后仰，當(dāng)插至15cm（會(huì)厭部）時(shí)，以左手將病人頭部托起，使下頜貼近胸骨柄以增大咽喉部通過(guò)的弧度，便于胃管順利通過(guò)會(huì)厭部。每次鼻飼前應(yīng)先檢查胃管是否在胃內(nèi)，確實(shí)無(wú)誤，方可注入流質(zhì)飲食，每次灌注量不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2h。長(zhǎng)期鼻飼者，胃管應(yīng)每周更換一次（晚間最后一次鼻飼后拔出，次日再由另一鼻孔插入）。鼻飼的并發(fā)癥的預(yù)防措施及處理流程一、腹瀉（一)發(fā)生原因

1．鼻飼液過(guò)多引起消化不良性腹瀉。

2．流質(zhì)內(nèi)含脂肪過(guò)多引起脂性腹瀉。

3．灌注速度太快，營(yíng)養(yǎng)液濃度過(guò)大，溫度過(guò)高或過(guò)低，刺激腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。

4．鼻飼液配制過(guò)程中未嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，食物被細(xì)菌污染，導(dǎo)致腸道感染。

5．對(duì)牛奶、豆?jié){不耐受者，使用部分營(yíng)養(yǎng)液如“能全力”易引起腹瀉。

(二)臨床表現(xiàn)病人大便次數(shù)增多，部分排水樣便，伴或不伴有腹痛，腸鳴音亢迸。（三）預(yù)防及處理1．鼻飼液配制過(guò)程中應(yīng)防止污染，每日配制當(dāng)日量，于4℃冰箱內(nèi)保存，食物及容器應(yīng)每日煮沸滅菌后使用。2．鼻飼液溫度以38~40℃最為適宜。室溫較低時(shí)，有條件者可使月加溫器或把輸注皮管壓在熱水袋下以保持適宜的溫度。3．注意濃度、容量與滴速。濃度由低到高，容量由少到多，滴速一開(kāi)始40～80ml/h，3～5日后增加到100～125ml/h，直到病人能耐受的營(yíng)養(yǎng)需要量，盡量使用接近正常體液滲透分子濃度(3OOmmol/L)的溶液，對(duì)于較高滲透分子濃度的溶液，可采用逐步適應(yīng)的方法，配合加入抗痙攣和收斂的藥物控制腹瀉。4．認(rèn)真詢問(wèn)飲食史，對(duì)飲用牛奶、豆?jié){等易致腹瀉，原來(lái)胃腸功能差或從未飲過(guò)牛奶的患者要慎用含牛奶、豆?jié){的鼻飼液。5．菌群失調(diào)患者，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，給予抗真菌藥物。嚴(yán)重腹瀉無(wú)法控制時(shí)可暫停喂食。6．腹瀉頻繁者，要保持肛周皮膚清潔干操，可用溫水輕拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，防止皮膚潰爛。二、胃食管反流、誤吸胃食管反流是胃內(nèi)食物經(jīng)噴門(mén)、食道、口腔流出的現(xiàn)象，為最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，不僅影響營(yíng)養(yǎng)供給，還可致吸入性肺炎，甚至窒息。

(一)發(fā)生原因

1．體弱、年老或有意識(shí)障礙的病人反應(yīng)差，賁門(mén)括約肌松弛而造成反流。

2．患者胃腸功能減弱，鼻飼速度過(guò)快，胃內(nèi)容物潴留過(guò)多，腹壓增高引起反流。

3．吞咽功能障礙使分泌物及食物誤吸入氣管和肺內(nèi)，引起嗆咳及吸入性肺炎。

(二)臨床表現(xiàn)在鼻飼過(guò)程中，患者出現(xiàn)嗆咳，氣喘、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎患者體溫升高，咳嗽，肺部可聞及濕性啰音和水泡音。胸部拍片有滲出性病灶或肺不張。

(三)預(yù)防及處理

1．選用管徑適宜的胃管，堅(jiān)持勻速限速滴注。

2．昏迷病人翻身應(yīng)在管飼前進(jìn)行，以免胃因受機(jī)械性刺激而引起反流。

3．對(duì)危重患者，管飼前應(yīng)吸凈氣道內(nèi)痰液，以免管飼后吸痰憋氣使腹內(nèi)壓增高引起反流。管飼時(shí)和管飼后取半臥位，借重力和坡床作用可防止反流。

4．喂養(yǎng)時(shí)輔以胃腸動(dòng)力藥(嗎丁啉、西沙必利、滅吐靈)可解決胃輕癱、反流等問(wèn)題，一般在喂養(yǎng)前半小時(shí)由鼻飼管內(nèi)注入。在鼻飼前先回抽，檢查胃潴留量。鼻飼過(guò)程中保持頭高位(30～40°)或抬高床頭20～30°，能有效防止反流，注意勿使胃管脫出。

5．誤吸發(fā)生后，立即停止管飼，取頭低右側(cè)臥位，吸除氣道內(nèi)吸入物，氣管切開(kāi)者可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸引，然后胃管接負(fù)壓瓶。有肺部感染跡象者及時(shí)運(yùn)用抗生素。三、便秘

(一)發(fā)生原因長(zhǎng)期臥床的患者胃腸蠕動(dòng)減弱，加上鼻飼食物中含粗纖維較少，致使大便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，水分被過(guò)多吸收造成大便干結(jié)、堅(jiān)硬和排出不暢。（二)臨床表現(xiàn)大便次數(shù)減少，甚至秘結(jié)，患者出現(xiàn)腹脹。（三)預(yù)防及處理

1．調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方，增加纖維素豐富的蔬菜和水果的攝入，食物中可適量加入蜂蜜和香油。

2．必要時(shí)用開(kāi)塞露20ml，肛管注入，果導(dǎo)0.2g每日3次管內(nèi)注入，必要時(shí)用0.2～0.3%肥皂水200～400ml低壓灌腸。3．老年病人因肛門(mén)括約肌較松弛，加上大便干結(jié)，往往灌腸效果不佳，需人工取便，即用手指由直腸取出嵌頓糞便。

四、鼻、咽、食道黏膜損傷和出血

(一)發(fā)生原因

1．反復(fù)插管或因病人煩躁不安自行拔出胃管損傷鼻、咽及食道黏膜。

2．長(zhǎng)期停留胃管對(duì)黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜爛及食道炎。（二)臨床表現(xiàn)咽部不適，疼痛，吞咽障礙，難以忍受，鼻腔留出血性液，部分病人有感染癥狀，如發(fā)熱。

(三)預(yù)防及處理1．對(duì)長(zhǎng)期停留胃管者，選用硅膠喂養(yǎng)管，質(zhì)地軟，管徑小，可減少插管對(duì)黏膜的損傷。對(duì)需手術(shù)的病人，可采取進(jìn)手術(shù)室后，在麻醉醫(yī)師醫(yī)囑下給藥(度冷丁、氟哌啶)鎮(zhèn)靜后插管。但是度冷丁、氟哌啶對(duì)呼吸中樞有輕度的抑制作用，需有麻醉師的配合及備有麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的情況下進(jìn)行。亦可選用導(dǎo)絲輔助置管法。對(duì)延髓麻痹昏迷的病人，因舌咽神經(jīng)麻痹，常發(fā)生舌后跟后墜現(xiàn)象，可采用側(cè)位拉舌置管法，即患者取側(cè)臥位，常規(guī)插管12～14cm，助手用舌鉗將舌體拉出，術(shù)者即可順利插管。2．向患者做好解釋說(shuō)明，取得患者的充分合作。置管動(dòng)作要輕柔。3．長(zhǎng)期鼻飼者，應(yīng)每日用石蠟油滴鼻兩次，防止鼻黏膜干燥糜爛。4．用pH