《傷寒雜病論》柴胡類方臨床應用探析

《傷寒雜病論》柴胡類方臨床應用探析

東漢末年，張仲景所著《傷寒雜病論》是中醫(yī)學的寶貴遺產(chǎn)之一。書中按傷寒傳變規(guī)律,以條文的形式逐一辨治,言簡意賅,辨證嚴謹,治法靈活多變,制方藥少而精,故被歷代醫(yī)家尊為“經(jīng)典”,對后世臨床醫(yī)學的發(fā)展產(chǎn)生了深遠的影響。實踐證明,該書辨證論治的原則不僅適用于傷寒病的治療,而且是指導其他臨床各科治療的準則;就其方劑而論,歷代中醫(yī)研究探索的著作甚多,臨床應用也越來越廣泛,大大地超過了原著的主治范圍。本文簡要地論述了小柴胡湯及其類方在皮膚病治療中的運用。1和胃法和局部辨證小柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、大棗、炙甘草組成。在《傷寒論》中主治少陽證,證見“往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目?！钡壬訇?證,反映了邪入少陽,樞機不利,膽火內(nèi)郁,影響脾胃之病機。小柴胡湯雖是治療少陽證的主方,但由于其兼具調(diào)和陰陽、和解表里和疏泄肝膽、調(diào)節(jié)氣機升降的功效,臨床根據(jù)小柴胡湯方義及病機特點,將其靈活化裁,廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒等各科疾病。方中柴胡性輕清而升散,能疏少陽之郁滯,清少陽之邪;黃芩苦寒,清泄少陽半里之熱;柴胡之升散,得黃芩之清泄,二者合用可解半表半里之邪;半夏、生姜以和胃降逆止嘔;人參、大棗健脾益氣、扶正以助祛邪,并防邪內(nèi)陷;炙甘草助人參、大棗扶正,調(diào)和諸藥。何炳元認為,皮膚病雖有外在皮疹,重視局部辨證,然內(nèi)治之基礎與內(nèi)科相同,見到“柴胡證”,即可用小柴胡湯,并結合局部辨證加減用藥,如用于黃褐斑、玫瑰糠疹、帶狀皰疹、濕疹、慢性蕁麻疹等病治療中。尤其多用于治療帶狀皰疹,療效顯著。帶狀皰疹多發(fā)于胸脅部,多由肝膽濕熱、氣機不利所致,可用小柴胡湯加清熱解毒、行氣止痛之金銀花、連翹、梔子、青皮等治之;脅肋痛甚者,加郁金、丹參、當歸等;而濕疹具有反復發(fā)作,劇烈瘙癢的特點,其病機與少陽證之寒熱往來,反復發(fā)作相似,用小柴胡湯加減每收良效;同理,對于反復發(fā)作、多方求治無效的蕁麻疹患者,以和法治之,用小柴胡湯加減亦能獲效。梁發(fā)勝治療產(chǎn)后蕁麻疹,曾以養(yǎng)血祛風立法治療,病癥未愈。因患者伴有胸脅脹滿,善太息,不思飲食,時有干嘔,煩悶,乳汁少等癥,細辨該患者之風團尚因營衛(wèi)失和外感風邪所致,且其兼證小柴胡湯癥悉俱。病由肝郁氣滯,經(jīng)氣不利,氣機失達,營衛(wèi)失和,復感風邪所致,故補血祛風法治療無效,應對證選用小柴胡湯加用茯苓、白術、荊芥、防風、當歸、白芍,以疏理氣機,和解氣血,營衛(wèi)調(diào)達則病除。秦玉萍等曾用小柴胡湯加減治療神經(jīng)性皮炎、濕疹、皮膚瘙癢癥,均取得了滿意的效果。張艷玲用小柴胡湯加減治療帶狀皰疹、銀屑病、蕁麻疹、陰囊濕疹各1例,經(jīng)10到30天的治療后均痊愈。辛淑珍等用小柴胡湯加減治療玫瑰糠疹、帶狀皰疹、蕁麻疹、濕疹各1例,取得了良好的治療效果。上述病例雖然病名不同,但病機一致,均因濕熱之邪客于肌膚不得外泄,郁阻氣機,氣滯則血瘀,從而導致皮膚病的發(fā)生。邪在半表半里,當引而出之,故用小柴胡湯加減治療取得了滿意療效。2柴胡湯2.1治療嘴唇相關病機大柴胡湯由柴胡、黃芩、芍藥、大黃、半夏、生姜、枳實、大棗組成,具有和解少陽,通下里實之功,是治療少陽、陽明同病的方劑,主治“嘔不止,心下急,郁郁微煩,往來寒熱”之證。大柴胡湯在皮膚科應用比較多見,凡病發(fā)于胸脅或脂肪代謝方面的皮膚病伴有情志不遂和便秘者,其病機與之相合,臨床上均可用之。林俊華使用大柴胡湯治療帶狀皰疹、痤瘡、脂溢性皮炎、酒皶鼻等疾病均收到了良好的效果。劉永隆將100例痤瘡患者分為對照組50例,應用米諾環(huán)素膠囊治療,治療組50例,應用大柴胡湯治療,比較兩組的治療效果及復發(fā)率,結果兩組相比治療組明顯優(yōu)于對照組,大柴胡湯治療痤瘡能明顯有效改善患者的臨床癥狀,療效顯著,且無不良反應。溫桂榮運用大柴胡湯治療慢性濕疹,其辨證要點是皮膚有暗紅色斑疹,糜爛及結痂,糜爛面有滲液,日久皮膚增厚,皮紋加深,色素沉著,時常瘙癢難忍,或晚上為甚,舌質(zhì)淡紅、苔薄黃,脈浮數(shù)。凡風熱之邪客于肌膚,凝滯于肌腠之間,日久傷及氣血,肌膚失養(yǎng)而成皮膚瘙癢均可用大柴胡湯加減治療。2.2加神硝湯以通金收縮柴胡加芒硝湯,主治少陽兼陽明里實之證。《傷寒論》曰:“傷寒十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡所發(fā)潮熱……柴胡加芒硝湯主之?！笨梢娦孛{滿而嘔,是少陽病不解,日晡所潮熱乃陽明燥實之象。故治以柴胡加芒硝湯,意以小柴胡湯和解少陽,暢達機樞,加芒硝瀉熱去實,軟堅潤燥,實為和解表里之輕劑。又觀此方攻下破結之力遜于大柴胡湯,然而瀉熱潤燥之功又強于大柴胡湯,所以此方更適于正氣已虛,燥熱尤甚之少陽兼里實證。凡符合上述病癥的皮膚病均可采用柴胡加芒硝湯加減治療。2.3多陽病兼“神”柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條,由柴胡、半夏、黨參、龍骨、牡蠣、桂枝、大黃、茯苓、黃芩、生姜、大棗、鉛丹組成,在《傷寒論》中主要用于治療傷寒誤下、邪熱內(nèi)陷、表里俱病、煩驚譫語等癥。臨床上用此方治療失眠、手麻不用、癲癇等疑難雜癥。此方具有和解瀉熱、鎮(zhèn)驚安神之功,是少陽病兼表里三焦俱病證治,凡皮膚病具少陽證兼有精神抑郁,失眠等癥者,可加減應用,每收良效。劉建新用該方加用地膚子、白鮮皮、珍珠母、生地黃、何首烏,治邪在少陽,擾動心神之慢性蕁麻疹?；颊呷砩⒃诩t色風團,皮膚干燥,瘙癢明顯,心情不暢及情緒激動則好發(fā),伴心煩易怒,夢多,口干、口苦,大便秘結,舌紅、苔薄黃,脈弦數(shù)。辨證屬肝失疏泄,郁久化火,灼傷陰津,肌膚失養(yǎng)化風。治以滋陰平肝,鎮(zhèn)心安神,方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減收效。2.4從少陽合病的病料中安全性看柴胡桂枝湯出自《傷寒論》第146條,曰:“傷寒六七日,發(fā)熱,微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之?！睆臈l文中,可知肢節(jié)煩疼屬桂枝證。心下支結,微嘔,則屬柴胡證。因此這個病癥就是邪入少陽,而太陽未罷;或叫做太陽少陽合病。所用之方也就是桂枝湯和小柴胡湯合方。而取半劑量,旨在以桂枝湯解太陽未盡之邪,以小柴胡湯之半和解少陽之微結。該方兼治表里內(nèi)外,臨床應用廣泛。由于柴胡桂枝湯具有良好的免疫調(diào)節(jié)作用,故較常用于一些自身免疫性皮膚病。謝富儀等報道近年來用本方治療結締組織病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡,多發(fā)性肌炎等,治療效果顯著。劉穎等報道了應用柴胡桂枝湯加減,并配合非甾體抗炎藥治療滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨髓炎綜合征,取得較好的近期療效。日本古方派名家龍野一雄使用本方治療多例蕁麻疹,大冢敬節(jié)使用柴胡桂枝湯治療過敏性紫斑病患者2例,療效顯著。2.5治通陽,通陽消滯《傷寒論》記載:“傷寒五六日,已發(fā)汗而復下,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之?！贝擞捎谛叭肷訇枠袡C不利,氣化不行所致,故治以柴胡桂枝干姜湯和解少陽,通陽散結。此為和解少陽兼治脾寒之方,與大柴胡湯和解少陽兼治胃實形成鮮明對照。目前常用本方治療慢性肝炎兼脾家寒,證見脅痛、腹脹、大便不調(diào)者,常能取效。劉云忠運用柴胡桂枝干姜湯治療過敏性皮膚病多例,療效顯著。劉永運用柴胡桂枝干姜湯治療帶狀皰疹,證見皰疹局部皮膚劇痛,紅腫麻木,口苦口干煩渴,但喜熱飲,大便溏薄,舌質(zhì)紅,苔根白膩,脈弦細數(shù)者,收效頗佳。2.6肝郁氣流的病機四逆散出自《傷寒論》第318條,由炙甘草、枳實、柴胡、白芍組成,具有透邪解郁,疏肝理脾之功效。臨床上廣泛用于治療肝郁氣滯引起的各種疾病,是治療肝脾不調(diào),氣機不暢,肝失疏泄,脾滯不運的基礎方。唐容川在《血證論》中說:“四逆散乃疏平肝氣,和降胃氣之通劑,借用處尤多。”只要辨證符合肝郁氣滯的病機,均可加減應用。華華以四逆散加用川芎、香附、郁金、桔梗、忍冬藤、連翹,治療腹壁靜脈炎1例,癥見左側(cè)腹壁縱向約10cm條索狀腫物,壓痛明顯,皮色略紅,活動時局部略覺不適,苔黃,脈數(shù)。以四逆散理氣解郁為主,輔以活血化瘀之品,1周后,條索狀腫物變小、壓痛明顯減輕,守方7劑,隨訪已愈。3大胡湯、熱以神經(jīng),適用于低毒、熱血藥、性肝損傷醫(yī)生在臨床應用經(jīng)方時,必須領會《傷寒論》中方證相應,隨證治之的原則。小柴胡湯抓住其少陽樞機不利,膽火內(nèi)郁,影響脾胃之病機,圍繞少陽8證,“但見一證便是,不必悉具”,合理運用;大柴胡湯為少陽、陽明同病,在柴胡證的基礎上如果出現(xiàn)便秘等陽明里實證即可用之;柴胡加芒硝湯比大柴胡湯通下力弱,適于正氣已虛