異位妊娠診療常規(guī)

異位妊娠診療推薦常規(guī)一.異位妊娠的定義

受精卵在子宮體腔以外著床并生長(zhǎng)稱為異位妊娠。按受精卵在子宮體腔外種植部位不同分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠等。二.異位妊娠診斷1．癥狀與體征：典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血。婦檢子宮軟，增大與停經(jīng)時(shí)間不相符，牽拉宮頸，患側(cè)有疼痛。大量腹腔內(nèi)出血時(shí)可有暈厥、休克、腹膜刺激征等表現(xiàn)，部分患者并無(wú)典型的臨床表現(xiàn)，需靠輔助檢查確診。2．實(shí)驗(yàn)室檢查：①尿妊娠試驗(yàn)：約99%的異位妊娠患者尿妊娠試驗(yàn)呈陽(yáng)性；但尿妊娠試驗(yàn)陰性不能排除妊娠相關(guān)疾病。②血β-hCG測(cè)定：血β-hCG陰性可排除妊娠相關(guān)疾病，同時(shí)可用于鑒別宮內(nèi)和異位妊娠、病情監(jiān)測(cè)和治療效果評(píng)價(jià)。血β-hCG48小時(shí)上升不及50%高度提示異位妊娠；血β-hCG≥1500-2000IU/L經(jīng)陰道超聲宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊高度提示異位妊娠。3．超聲檢查：首選經(jīng)陰道超聲檢查。特征性聲像圖：子宮體腔內(nèi)空虛、在子宮體腔外見(jiàn)到妊娠囊其內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊或胚芽、胎心。大量盆腹腔積液提示異位妊娠破裂。（增加宮頸疤痕診斷征象）4．后穹隆穿刺：明確腹腔內(nèi)出血的最佳單方法。但穿刺陰性不能排除腹腔內(nèi)出血和否定異位妊娠的存在。5．診刮：血β-HCG不正常上升、經(jīng)陰道超聲未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠時(shí)可進(jìn)行診刮，將刮出物送病理檢查，如僅見(jiàn)蛻膜未見(jiàn)絨毛高度提示異位妊娠。6．腹腔鏡：目前腹腔鏡檢查為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并且可以在明確診斷的情況下起到治療作用。適用于原因不明的急腹癥鑒別。部分異位妊娠缺乏典型的癥狀、體征和輔助檢查特點(diǎn)，確診困難，一些異位妊娠的部位如卵巢妊娠與輸卵管妊娠需在手術(shù)中才能最終確定，在臨床工作中可參考以下流程進(jìn)行處理。異位妊娠管理早孕合并腹痛和/或陰道流血早孕合并腹痛和/或陰道流血查體，尿妊娠試驗(yàn)查體，尿妊娠試驗(yàn)/血β-hCG，陰道超聲檢查宮內(nèi)妊娠——宮內(nèi)妊娠——按流產(chǎn)管理（但需注意排除宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠的情況）異位妊娠——處理（期待治療、保守治療或手術(shù)）通過(guò)初次檢查未明確妊娠部位，患者生命體征平穩(wěn)無(wú)急癥表現(xiàn)通過(guò)初次檢查未明確妊娠部位，患者生命體征平穩(wěn)無(wú)急癥表現(xiàn)血β-hCG≥1500IU/L但陰道超聲檢在宮內(nèi)未見(jiàn)到妊娠囊血β-hCG＜1500IU/L每2-3日復(fù)查血β-hCG和復(fù)查陰道超聲以明確診斷或者選擇診刮，將刮出物送病檢2-3日復(fù)查血β-hCG上升正常增長(zhǎng)患者有妊娠意愿，可暫按流產(chǎn)處理無(wú)妊娠意愿，可選擇診刮將刮出物送病檢未見(jiàn)絨毛：考慮異位妊娠可能見(jiàn)絨毛：流產(chǎn)上升不正常下降監(jiān)測(cè)血β-hCG，直至降至正常三.異位妊娠處理不同部位的異位妊娠處理會(huì)有些許不同，但大部分異位妊娠在明確妊娠部位前處理并無(wú)較大差別。1．輸卵管妊娠：（1）期待療法：適用于：①疼痛輕微，陰道流血少；②隨診可靠；③無(wú)輸卵管妊娠破裂證據(jù)；④血β-hCG＜1000IU/l且繼續(xù)下降；⑤輸卵管妊娠包塊直徑＜3cm或未探及包塊；⑥無(wú)腹腔內(nèi)出血。期待過(guò)程中應(yīng)注意患者生命體征、癥狀，并監(jiān)測(cè)血β-hCG和陰道超聲。若期待過(guò)程中出現(xiàn)血β-hCH下降不明顯或升高、或有內(nèi)出血征象不應(yīng)繼續(xù)期待。（2）藥物治療：目前公認(rèn)最常用、最有效的藥物為甲氨蝶呤（MTX）。適用于：①無(wú)藥物治療禁忌癥；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm；④血β-hCG＜2000IU/L；⑤無(wú)明顯內(nèi)出血；⑥隨診可靠。藥物治療禁忌癥：患者已有急腹癥表現(xiàn)、有內(nèi)出血表現(xiàn)、超聲顯示異位妊娠囊內(nèi)有胎心，哺乳期、免疫缺陷、酗酒、嚴(yán)重肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、肺結(jié)核、消化性潰瘍、MTX過(guò)敏史。用法：①全身用藥：劑量0.4mg/（kg·d），肌注，五日一療程；或者1mg/kg或50mg/m2單次肌注；②腹腔鏡下或超聲引導(dǎo)下局部直射：穿刺入異位妊娠囊，抽出囊內(nèi)液體，注入MTX50mg。藥物副作用：常見(jiàn)的副作用有惡心、嘔吐、口腔炎、結(jié)膜炎；較少見(jiàn)的嚴(yán)重的副作用有骨髓抑制、轉(zhuǎn)氨酶升高、脫發(fā)、胸膜炎等。用藥期間監(jiān)測(cè)：①在治療第4日、第7日測(cè)血β-hCG，若治療后4～7日血β-hCG下降＜15%應(yīng)重復(fù)治療，然后每周重復(fù)測(cè)定血β-hCG，直至降至正常；②超聲不需常規(guī)監(jiān)測(cè)，但對(duì)治療期間發(fā)生明顯腹痛的患者需進(jìn)行超聲檢查，了解包快變化、估計(jì)內(nèi)出血量；③注意患者病情變化和藥物毒副反應(yīng)，若發(fā)生明顯毒副反應(yīng)、治療后病情無(wú)改善、發(fā)生急腹癥則應(yīng)立即手術(shù)治療。（3）手術(shù)治療：分為保守手術(shù)和根治性手術(shù)。適用于：①生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象；②診斷不明確；③異位妊娠病情有進(jìn)展；④隨診不可靠；⑤有期待療法或藥物治療禁忌癥。（1）保守手術(shù)：即保留患側(cè)輸卵管，適用于有生育要求的年輕婦女?？稍谛g(shù)中取出妊娠物后在局部注入MTX50mg。術(shù)后監(jiān)測(cè)血β-hCG水平，若術(shù)后血β-hCG升高、術(shù)后3日下降＜20%、術(shù)后2周血β-hCG下降＜10%，考慮為持續(xù)性異位妊娠，應(yīng)及時(shí)給與MTX治療，必要時(shí)再次手術(shù)。（2）根治性手術(shù)：即切除患側(cè)輸卵管。適用于無(wú)生育要求的、內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。2．卵巢妊娠：臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠相似，但較輸卵管妊娠易出血破裂、大出血，往往在手術(shù)中甚至術(shù)后病理方能確診。術(shù)中發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮為卵巢妊娠：①雙側(cè)輸卵管正常；②胚囊位于卵巢組織內(nèi)；③卵巢及胚囊以卵巢固有韌帶與子宮相連；④胚囊壁上有卵巢組織。經(jīng)典治療方法為手術(shù)治療，術(shù)中盡量保留正常的卵巢組織和輸卵管，根據(jù)病灶范圍選擇卵巢部分切除、卵巢楔形切除。只有在卵巢和輸卵管無(wú)法分離時(shí)才行附件切除術(shù)。一般不主張單側(cè)卵巢切除而保留輸卵管。3．腹腔妊娠：一經(jīng)確診應(yīng)及時(shí)剖腹取出胎兒。胎盤是否取出按以下原則處理：①若胎盤附著在大網(wǎng)膜或闊韌帶表面可考慮一期取出；②如胎盤種植在腹腔臟器或臟器粘連牢固者，不易強(qiáng)行剝離，可在靠近胎盤處結(jié)扎、切斷臍帶，取出胎兒，將胎盤留在腹腔內(nèi)，待其逐漸吸收，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，定期監(jiān)測(cè)超聲及血β-hCG水平了解吸收程度。若在吸收過(guò)程中發(fā)生感染，酌情再次剖腹行胎盤切除術(shù)或引流術(shù)。宮頸妊娠：（1）全子宮切除術(shù)：用于無(wú)法控制的大出血及無(wú)生育要求的患者。（2）保留子宮的藥物治療：首選氨甲喋呤（MTX）。用法：①全身用藥：劑量0.5～1.0mg/（kg·d），隔日肌注，共4次；或者1mg/kg或50mg/m2單次肌注；②局部用藥：超聲引導(dǎo)下穿刺入妊娠囊，抽出囊內(nèi)液體，注入MTX50mg，此種方法適用于孕周較大、孕囊較大、有胎心出現(xiàn)者。用藥期間監(jiān)測(cè)：①監(jiān)測(cè)血β-hCG，直至降至正常；②注意患者病情變化和藥物毒副反應(yīng)，若發(fā)生明顯毒副反應(yīng)、治療后病情無(wú)改善、發(fā)生大出血?jiǎng)t應(yīng)改手術(shù)治療。（3）保留子宮的手術(shù)治療：①宮腔鏡下胚胎切除或吸取術(shù)：適用于孕4～6周，陰道流血少，血β-hCG水平不高者。②負(fù)壓吸引、鉗刮術(shù)：用于陰道大量出血、需要緊急止血時(shí)，術(shù)中輕柔快速取出胚胎后填塞止血，同時(shí)積極準(zhǔn)備搶救措施如：髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞、開(kāi)腹行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或切除子宮。③選擇性動(dòng)脈栓塞止血：可選擇栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈，可作為輔助治療手段，以減少大出血風(fēng)險(xiǎn)。④經(jīng)腹雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：僅用于緊急且無(wú)更