盆腔結(jié)核專題知識講座

盆腔結(jié)核專題知識講座盆腔結(jié)核專題知識講座第1頁教學要求

熟悉生殖器結(jié)核臨床表現(xiàn)與診療。了解生殖器結(jié)核中醫(yī)病因病機、西醫(yī)病因和發(fā)病機制以及中西醫(yī)治療。盆腔結(jié)核專題知識講座第2頁定義由結(jié)核桿菌引發(fā)女性生殖器炎癥稱為生殖器結(jié)核，又稱結(jié)核性盆腔炎。

盆腔結(jié)核專題知識講座第3頁中醫(yī)病名古代無“盆腔結(jié)核”病名，散見于“不孕”、“血枯經(jīng)閉”、“干血癆”、“女子癆”、“癆瘵”敘述中。盆腔結(jié)核專題知識講座第4頁古籍對盆腔結(jié)核描述

《婦人大全良方.卷之五.婦人癆瘵敘論第一》“大略令人寒熱盜汗，夢與鬼交，遺泄白濁，發(fā)干而聳?；蚋怪杏袎K；……咳嗽痰涎；或咯膿血如肺痿、肺癰狀；或復下利，羸瘦困乏，不自勝持；積月累年，以至于死。……奈其證多端，傳變、遷移難以推測，故自古及今，愈此病者十不得一?！?/p>

盆腔結(jié)核專題知識講座第5頁

當代中醫(yī)認為盆腔結(jié)核臨床多表現(xiàn)為不孕、月經(jīng)紊亂、月經(jīng)進行性降低，下腹墜痛，食欲不振，體倦乏力，午后潮熱、手腳心熱、舌光無苔，脈細數(shù)。

盆腔結(jié)核專題知識講座第6頁中醫(yī)病因病機外感癆蟲

耗傷陰血，損傷正氣癆瘵

正氣不足“癆瘵起于陰虛”丹溪曰：癆瘵主乎陰虛，痰與血病。盆腔結(jié)核專題知識講座第7頁西醫(yī)病因病機本病致病菌是結(jié)核桿菌，對人類有致病力結(jié)核桿菌有些人型及牛型兩種，而人型為主要致病菌。盆腔結(jié)核專題知識講座第8頁傳輸路徑血行傳輸

（見圖1）直接傳輸

淋巴傳輸

（見圖2）性交傳輸圖1圖2盆腔結(jié)核專題知識講座第9頁西醫(yī)病理輸卵管結(jié)核

子宮內(nèi)膜結(jié)核

卵巢結(jié)核

宮頸結(jié)核

盆腔腹膜結(jié)核盆腔結(jié)核專題知識講座第10頁臨床表現(xiàn)不孕

月經(jīng)失調(diào)

下腹墜痛

盆腔包塊全身癥狀盆腔結(jié)核專題知識講座第11頁試驗室檢驗及其它檢驗子宮內(nèi)膜病理檢驗

X線檢驗

腹腔鏡檢驗

結(jié)核菌培養(yǎng)與動物接種

其它

盆腔結(jié)核專題知識講座第12頁臨床診療病史臨床表現(xiàn)體征試驗室檢驗及相關檢驗盆腔結(jié)核專題知識講座第13頁病史

因盆腔結(jié)核常繼發(fā)于原發(fā)部位感染，既往結(jié)核病史極為主要：要注意既往有沒有肺結(jié)核或其它器官結(jié)核病史，有沒有結(jié)核親密接觸病史，Gurkan報道l1例兒童腹膜結(jié)核．有結(jié)核親密接觸史9例。兒童患肺結(jié)核后1年內(nèi)輸卵管即可能受到感染。但臨床約有60％盆腔結(jié)核患者既往結(jié)核病史陰性：另外還要注意其配偶有沒有生殖泌尿系結(jié)核存在。盆腔結(jié)核專題知識講座第14頁臨床表現(xiàn)

盆腔結(jié)核使女性內(nèi)生殖器受累，表現(xiàn)為生育和月經(jīng)紊亂等癥狀。當累及盆腔腹膜時，癥狀非常不經(jīng)典，難以診療?；顒悠诮Y(jié)核患者可有結(jié)核病普通表現(xiàn)，如：低熱、盜汗、乏力、消瘦、全身情況差等，或出現(xiàn)合并全身其它臟器結(jié)核表現(xiàn)。

女性生殖器受累情況及表現(xiàn)：受累部位大樣本研究表明，輸卵管、卵巢及宮頸受累所占分數(shù)分別為90％～100％、20％～30％、5％～15％。子宮受累以子宮內(nèi)膜為主，占79％而肌層受累儀占20％。盆腔結(jié)核專題知識講座第15頁臨床表現(xiàn)

月經(jīng)異常：與子宮內(nèi)膜和卵巢被破壞程度相關。青春期前患者病變可致原發(fā)閉經(jīng)，由結(jié)核引發(fā)原發(fā)閉經(jīng)約占6％。生育年紀患者，病變早期可表現(xiàn)為月經(jīng)正常，或月經(jīng)量多，或不規(guī)則陰道流血。伴隨病情發(fā)展，內(nèi)膜被瘢痕替換．宮腔可發(fā)生粘連，月經(jīng)變得稀少，最終閉經(jīng)。

不育與妊娠情況：生殖器結(jié)核多無自覺癥狀，多于不育檢驗被發(fā)覺(30％～70％)。盆腔結(jié)核患者中不育可達45％～55％且多為原發(fā)性不育，主要與輸卵管被破壞關。盆腔結(jié)核專題知識講座第16頁輔助檢驗

細菌學或病理學－－最終診療依賴，影像學－－常見輔助檢驗伎倆，腹腔鏡－－當前最準確形態(tài)學診療方法。盆腔結(jié)核專題知識講座第17頁輔助檢驗試驗室檢驗包含抗酸桿菌染色、結(jié)核菌素皮膚試驗、月經(jīng)血抗酸桿菌培養(yǎng)、腹水中腺苷酸脫胺酶測定、血CA125測定。但抗酸酐菌染色陽性率僅為30％；結(jié)核菌素皮膚試驗陽性率約為70％，亦有假陽性和假陰問題；雖月經(jīng)血抗酸桿菌培養(yǎng)結(jié)果最可靠，但需4～6周；血CA125值升高為非特異性；腹水腺苷酸脫胺酶測定是診療結(jié)核很好指標，其敏感性為100％，特異性為96％盆腔結(jié)核專題知識講座第18頁輔助檢驗影像學檢驗包含普通x線平片、子宮輸卵卵碘油造影、B超、CT等。普通x線平片：對診療意義不大，盆腔結(jié)核時胸片陽性率為9％～49％：腹部平片中多個鈣化陰影提醒盆腔結(jié)核，陽性率為5O％但病程短患者陽性率低盆腔結(jié)核專題知識講座第19頁B超(1)包裹性積液型，較小者壁薄，透聲性好；較大者形態(tài)不規(guī)則或多個囊腔，邊界不整，壁常為增厚腸袢光團組成。盆腔結(jié)核患者腹膜回聲常呈帶狀增強，腹水常因粘連包裹而缺乏移動性；(2)囊性腫塊型，內(nèi)部可因干酪樣坯死物而展現(xiàn)不規(guī)則增強光點或光斑；(3)實性腫塊型，因結(jié)核性肉芽腫形成，纖維化、鈣化可使腫塊成為實性，腫塊內(nèi)可見鈣化斑；(4)混合性腫塊型，囊性腫塊中有較多實性成份?？稍贐超引導下經(jīng)陰道細針穿刺積液或包塊，進行病理或病原學檢驗。盆腔結(jié)核專題知識講座第20頁判別診療非特異性慢性盆腔炎：下腹疼痛、痛經(jīng)、或性交痛。子宮內(nèi)膜異位癥：下腹疼痛、痛經(jīng)、或性交痛。卵巢腫瘤：腹水、包塊宮頸癌：宮頸接觸性出血盆腔結(jié)核專題知識講座第21頁判別診療腸結(jié)核及輸卵管結(jié)核主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、包塊、發(fā)燒、虛弱等非特異癥狀一當腸管或輸卵管結(jié)核破潰至腹膜時，可出現(xiàn)急性腹痛，應與婦科急腹癥判別。亦有患者長久下腹痛，痛經(jīng)或性交痛易誤診為子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔炎當出現(xiàn)腹水、盆腔內(nèi)包塊、病人普通情況差且伴有血CA125升高時，術前多診療為卵巢惡性腫瘤。盆腔結(jié)核專題知識講座第22頁治療治療標準早期準確診療；有效藥品治療；接種疫苗；盆腔結(jié)核治療主要包含藥品治療、手術治療和不孕治療。盆腔結(jié)核專題知識講座第23頁中醫(yī)辨證論治陰虛內(nèi)熱型證候特點：下腹隱痛，經(jīng)期加重，五心煩熱，或骨蒸勞熱，或午后潮熱，或經(jīng)行發(fā)燒，月經(jīng)失調(diào)，或量多，或量少，或經(jīng)期延長，或漏下不止，經(jīng)色紅，甚則經(jīng)閉不行，或下腹結(jié)塊，婚久不孕，舌紅少苔，脈細數(shù)。治法：滋陰清熱殺蟲。方藥：秦艽鱉甲湯加味。盆腔結(jié)核專題知識講座第24頁中醫(yī)辨證論治陰陽俱虛型證候特點：小腹疼痛，手足心熱，畏寒肢冷，腰膝酸軟，腰痛如折，眩暈耳鳴，口干咽燥，但喜熱飲，月經(jīng)量漸少至停閉，或下腹結(jié)塊，婚久不孕。舌紅少苔，脈沉細。治法：陰陽雙補，抗癆殺蟲。方藥：左歸丸加減。

盆腔結(jié)核專題知識講座第25頁中醫(yī)辨證論治腎陽虛衰型證候特點：小腹冷痛，腰膝酸冷，喜溫喜按，肢冷畏寒，月經(jīng)量少，色淡暗質(zhì)稀，甚至閉經(jīng)，食欲不振，大便溏瀉，小便清長，或夜尿頻多，婚久不孕，或小腹結(jié)塊。舌淡苔白，脈沉遲。治法：補腎助陽，化瘀養(yǎng)榮。方藥：陽和湯加味。

盆腔結(jié)核專題知識講座第26頁中醫(yī)外治療法中藥外敷中藥保留灌腸盆腔結(jié)核專題知識講座第27頁西醫(yī)治療支持療法：注意休息藥品治療應遵照標準：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程。

抗結(jié)核藥品治療方案（六個月—1年）雷米封、利福平、吡嗪酰胺口服鏈霉素肌注手術治療（在預防性抗結(jié)核后才利用）盆腔結(jié)核專題知識講座第28頁手術治療指征已形成輸卯管卵巢膿腫或盆腔結(jié)核性膿腫，藥品不能根治或保守治療包塊增大；較大包裹性積液或大量腹水；正規(guī)足量化療效果不滿意，耐藥病灶形成；子宮內(nèi)膜被廣泛破壞；嚴重連續(xù)性痛經(jīng)，保守治療不緩解；連續(xù)性竇道盆腔結(jié)核專題知識講座第29頁

手術禁忌證①肺內(nèi)有活動性結(jié)核病灶或其它肺外結(jié)核病變；②高熱；③惡病質(zhì)：④直腸或膀胱瘺；⑤盆腔臟器廣泛嚴重粘連；⑥子宮內(nèi)膜牛型結(jié)核桿菌感染。盆腔結(jié)核專題知識講座第30頁盆腔結(jié)核見獎膜層粟粒狀結(jié)節(jié)盆腔結(jié)核專題知識講座第31頁病案分析盆腔結(jié)核專題知識講座第32頁年經(jīng)女性不明原因腹水-病史患者女性20歲，大學生。主訴：腹脹大1月余，重復發(fā)燒10天?，F(xiàn)病史：患者于年9月12日左右在學校軍訓時開始自覺腹部逐步脹大，無腹痛、腹瀉，未予重視診治。10月11日患者無顯著誘因出現(xiàn)惡寒，繼之出現(xiàn)發(fā)燒，下午及夜間尤甚，體溫最高達39℃，有盜汗，伴上腹部疼痛，無咳嗽、咽痛，無面部紅斑、關節(jié)疼痛，患者就診。就診時見：精神疲憊，發(fā)燒，午后熱甚，伴惡寒，腹部脹大，上腹部時有疼痛，盜汗，口干，無惡心嘔吐，無腹瀉，無咳嗽咯血，無口苦，納差，眠普通，二便調(diào)。

病案1盆腔結(jié)核專題知識講座第33頁年經(jīng)女性不明原因腹水-檢驗13/10盆腔B超：腹腔大量積液，子宮內(nèi)未見占位性病變，雙側(cè)附件區(qū)未見顯著腫塊

10月21日盆腔B超：1.子宮偏小，2.盆腹腔積液，3.盆腔混合性包塊。抽淡黃渾濁腹水約600ml，腹水細菌培養(yǎng)、找TB菌均未見異常，腹水生化：LDH357U/L；血清結(jié)核抗體：陰性。屢次血常規(guī)、未見顯著異常；胸部照片：心肺未見異常；腹部CT：1.腸系膜、大網(wǎng)膜增厚，肝膽脾胰及雙腎平掃未見異常。

病案1盆腔結(jié)核專題知識講座第34頁本病特點：年輕女性，腹水，發(fā)燒，病程10天。腹水性質(zhì)為淡黃渾濁，李凡他（+），提醒滲出液。其它試驗室檢驗無異常。腹水原因：肝性腹水，炎性腹水，腫瘤性腹水最終診療：試探性用結(jié)核藥后，腹水顯著降低，熱退盆腔腹膜結(jié)核年經(jīng)女性不明原因腹水-分析病案1盆腔結(jié)核專題知識講座第35頁專題討論生殖器結(jié)核引發(fā)腹水判別診療盆腔結(jié)核專題知識講座第36頁腹水鑒別診斷定義：病理狀態(tài)下腹腔液體超出200ml時，稱為腹水。病因：肝硬化42.5%腫瘤25.9%結(jié)核性腹膜炎21.8%其它9.8%(心、胰、膽、淋巴、腎、結(jié)締組織）盆腔結(jié)核專題知識講座第37頁性質(zhì)

漏出液

滲出液

混合性和滲、漏不經(jīng)典性腹水

血性腹水和乳糜性腹水盆腔結(jié)核專題知識講座第38頁

漏出液

滲出液常見病因肝硬化、低蛋白血癥、心力衰竭、三尖瓣關閉不全、縮窄性心包炎及Budd-Chiari綜合征等結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、胰腺和膽系疾病、急性化膿性腹膜炎等顏色性狀淡黃清亮黃色混濁總蛋白<30g/L>30g/L李凡他試驗（－）（＋）比重<1.018>1.018細胞計數(shù)<100×10e6/L>500×10e6/L盆腔結(jié)核專題知識講座第39頁

SAAG是血清白蛋白濃度減去腹水白蛋白濃度后差值。反應了門靜脈壓力高低。

SAAG

11g/L存在門脈高壓

SAAG<11g/L不存在門脈高壓診療準確率可到達92-100%，敏感率94-

97%，特異率為91%普通不受利尿治療影響

血清-腹水白蛋白梯度

(serum-ascitesalbumingradientSAAG)盆腔結(jié)核專題知識講座第40頁高梯度（≥11g/L）

低梯度（＜11g/L）肝硬化

腹膜癌病

酒精性肝炎

結(jié)核性腹膜炎（無肝硬化

充血性、限制性心衰

胰性腹水（無肝硬化）

廣泛肝轉(zhuǎn)移瘤

膽漏

暴發(fā)性肝衰

腎病綜合征

布－加（Budd-Chiari）綜合征

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

肝小靜脈閉塞病

腸梗阻門靜脈栓塞

術后淋巴管漏妊娠急性脂肪肝

粘液性水腫

血清-腹水白蛋白梯度病因分類盆腔結(jié)核專題知識講座第41頁腹水特殊化驗㈠腹水細胞學檢驗診療腫瘤性腹水主要依據(jù)。惡性腹水重復病理檢驗可找到惡性細胞，陽性率40-60%。

盆腔結(jié)核專題知識講座第42頁腹水特殊化驗㈡

ADA（腺苷酸脫氨酶）嘌呤堿分解酶，在T細胞中活性較強，ADA值升高與T淋巴細胞對結(jié)核桿菌抗原細胞免疫反應相關。

ADA>33/L可診療結(jié)核性腹膜炎準確率98%敏感性94%特異性92%盆腔結(jié)核專題知識講座第43頁腹水特殊化驗㈢腹水甘油三酯

乳糜腹水>200mg/dl，多數(shù)超出1000mg/dl。腹水淀粉酶

胰源性腹水和腸穿孔腹水乳酸脫氫酶（LDH）

腹水/血清為0.40。腹水感染或腫瘤性腹水。腹水膽紅素

膽源性腹水盆腔結(jié)核專題知識講座第44頁腹水特殊化驗㈣腹水染色體惡性腹水中有較多染色體分裂象，展現(xiàn)超二倍體非整倍體異?；蚧?，非癌腹水則無變異。腹水腫瘤標識物CA125、CEA、AFP等腹水溶菌酶

癌細胞不含溶酶體，無溶菌酶產(chǎn)生。溶菌酶<23mg/L；腹水pH值

炎癥時大多pH<7.3，惡性常>7.4。腹水鐵蛋白如>500μg/L，或腹水/血清鐵蛋白比值>1.0，常提醒惡性腹水。盆腔結(jié)核專題知識講座第45頁結(jié)核性腹膜炎與卵巢癌二者癥狀類似，發(fā)病年紀無絕對界限低熱、腹脹、乏力、納差均可有CA125升高腹水均為滲出液腹水細胞學陰性、血沉、LDH均可升高需臨床綜合分析