個(gè)案追蹤法在年輕護(hù)士臨床實(shí)踐能

1、個(gè)案追蹤法在年輕護(hù)士個(gè)案追蹤法在年輕護(hù)士 臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)中的運(yùn)用臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)中的運(yùn)用 江蘇省年輕護(hù)士素質(zhì)提高行動方案（2012年） 一、工作目標(biāo)一、工作目標(biāo) 確立“學(xué)以致用”、“知行合一”原則 改革護(hù)士臨床帶教輪轉(zhuǎn)、“三基”訓(xùn)練考核 方式方法 注重思維能力、實(shí)踐能力、人文素養(yǎng)的養(yǎng)成 引導(dǎo)年輕護(hù)士運(yùn)用專業(yè)知識指導(dǎo)臨床工作 加強(qiáng)病情觀察、操作技能和專科對癥處理能力 二、范圍對象二、范圍對象 范圍：全省二級以上醫(yī)院全面實(shí)施范圍：全省二級以上醫(yī)院全面實(shí)施 對象：各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)新錄用護(hù)士對象：各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)新錄用護(hù)士 三、主要內(nèi)容 新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)周期為3年 分成三個(gè)階段： 新手適應(yīng)期（06個(gè)月） 技

2、能成熟期（718個(gè)月） 臨床輪轉(zhuǎn)期（1936個(gè)月） 新手適應(yīng)期（新手適應(yīng)期（0 06 6月）月） 熟悉病房各種制度規(guī)章、崗位職責(zé)、工作流程，掌握基礎(chǔ)護(hù)理主熟悉病房各種制度規(guī)章、崗位職責(zé)、工作流程，掌握基礎(chǔ)護(hù)理主 要操作技能，掌握護(hù)理程序的思維方法，熟悉常見疾病護(hù)理、檢要操作技能，掌握護(hù)理程序的思維方法，熟悉常見疾病護(hù)理、檢 查、藥物及院感防控基礎(chǔ)知識。查、藥物及院感防控基礎(chǔ)知識。 科內(nèi)考核?？己诵问剑号R床表現(xiàn)評價(jià)、操作考核。科內(nèi)考核?？己诵问剑号R床表現(xiàn)評價(jià)、操作考核。 醫(yī)院也可組織醫(yī)院也可組織“單獨(dú)值班資格考核單獨(dú)值班資格考核”，考核合格者方可進(jìn)入下一，考核合格者方可進(jìn)入下一 階段規(guī)范化培訓(xùn)并

3、單獨(dú)值班，階段規(guī)范化培訓(xùn)并單獨(dú)值班， 不合格者，延長培訓(xùn)時(shí)間，直至考核合格不合格者，延長培訓(xùn)時(shí)間，直至考核合格。 第第1 1個(gè)月：崗前訓(xùn)練。雙向選擇后固定科室。個(gè)月：崗前訓(xùn)練。雙向選擇后固定科室。 第第2 2個(gè)月：與臨床指導(dǎo)教師共同照顧個(gè)月：與臨床指導(dǎo)教師共同照顧6 68 8人。人。 第第3 3個(gè)月：與臨床指導(dǎo)教師共同照顧個(gè)月：與臨床指導(dǎo)教師共同照顧8 81212人或在臨床指導(dǎo)人或在臨床指導(dǎo) 教師指導(dǎo)下獨(dú)立照顧教師指導(dǎo)下獨(dú)立照顧4 46 6人。人。 第第4 46 6個(gè)月：在臨床指導(dǎo)教師指導(dǎo)下獨(dú)立照顧個(gè)月：在臨床指導(dǎo)教師指導(dǎo)下獨(dú)立照顧6 68 8人。人。 技能成熟期（技能成熟期（7 71818個(gè)

4、月）個(gè)月） 固定科室固定科室 根據(jù)病人病情獨(dú)立照顧根據(jù)病人病情獨(dú)立照顧8 81212人，以危重病人為主人，以危重病人為主 定期參加科主任醫(yī)療查房（組內(nèi)病人為主）、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、讀書定期參加科主任醫(yī)療查房（組內(nèi)病人為主）、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、讀書 報(bào)告會、危重病人循證護(hù)理查房等報(bào)告會、危重病人循證護(hù)理查房等 基本掌握專科護(hù)理基本操作技能，熟悉基本掌握專科護(hù)理基本操作技能，熟悉實(shí)用臨床護(hù)理實(shí)用臨床護(hù)理“三基三基” （應(yīng)知應(yīng)會分冊）（應(yīng)知應(yīng)會分冊），熟練運(yùn)用護(hù)理程序評估病情、分析護(hù)理，熟練運(yùn)用護(hù)理程序評估病情、分析護(hù)理 問題，采取適宜的護(hù)理措施問題，采取適宜的護(hù)理措施 醫(yī)院可選擇專業(yè)技術(shù)操作較多或危重病人較多的科

5、室作為臨醫(yī)院可選擇專業(yè)技術(shù)操作較多或危重病人較多的科室作為臨 床實(shí)訓(xùn)基地，考核并指定臨床帶教，訓(xùn)練?？谱o(hù)理基本操作床實(shí)訓(xùn)基地，考核并指定臨床帶教，訓(xùn)練?？谱o(hù)理基本操作 （通用項(xiàng)目基地考，特殊項(xiàng)目科內(nèi)考），訓(xùn)練常見病、多發(fā)（通用項(xiàng)目基地考，特殊項(xiàng)目科內(nèi)考），訓(xùn)練常見病、多發(fā) 病危重病人的病情評估，并組織實(shí)施考核，強(qiáng)化新護(hù)士的思病危重病人的病情評估，并組織實(shí)施考核，強(qiáng)化新護(hù)士的思 維能力、重癥照護(hù)能力和溝通能力。維能力、重癥照護(hù)能力和溝通能力。 考核形式：床邊查房、操作考核?？己诵问剑捍策叢榉?、操作考核。 掌握各專科護(hù)理操作技能，掌握各種儀器設(shè)備的使用，掌掌握各?？谱o(hù)理操作技能，掌握各種儀器設(shè)備的

6、使用，掌 握握實(shí)用臨床護(hù)理實(shí)用臨床護(hù)理“三基三基”（應(yīng)知應(yīng)會分冊）（應(yīng)知應(yīng)會分冊），掌握輪轉(zhuǎn)，掌握輪轉(zhuǎn) 各?？瞥Ｒ姴?、多發(fā)病護(hù)理常規(guī)，并熟練運(yùn)用護(hù)理程序評估各?？瞥Ｒ姴　⒍喟l(fā)病護(hù)理常規(guī)，并熟練運(yùn)用護(hù)理程序評估 病情、分析護(hù)理問題，采取適宜的護(hù)理措施。病情、分析護(hù)理問題，采取適宜的護(hù)理措施。 院級考核為主，輔以出科考核。考核形式：理論考試、實(shí)境院級考核為主，輔以出科考核?？己诵问剑豪碚摽荚?、實(shí)境 案例分析及操作考核。案例分析及操作考核。 R 臨床輪轉(zhuǎn)。必轉(zhuǎn)科室為臨床輪轉(zhuǎn)。必轉(zhuǎn)科室為ICUICU、急診，其他科室根據(jù)情況安排。輪轉(zhuǎn)時(shí)間各醫(yī)院結(jié)合實(shí)、急診，其他科室根據(jù)情況安排。輪轉(zhuǎn)時(shí)間各醫(yī)院結(jié)合實(shí) 際

7、自定。際自定。 R 在護(hù)士長、責(zé)任組長指導(dǎo)下，依病人病情獨(dú)立照顧在護(hù)士長、責(zé)任組長指導(dǎo)下，依病人病情獨(dú)立照顧8 81212人，以危重病人為主。所在人，以危重病人為主。所在 科室指定科室指定1 1名資深護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士為導(dǎo)師，輪轉(zhuǎn)護(hù)士每日記錄工作筆記，定期與導(dǎo)師名資深護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士為導(dǎo)師，輪轉(zhuǎn)護(hù)士每日記錄工作筆記，定期與導(dǎo)師 溝通，導(dǎo)師對學(xué)生工作和學(xué)習(xí)給予全面指導(dǎo)。溝通，導(dǎo)師對學(xué)生工作和學(xué)習(xí)給予全面指導(dǎo)。 R 定期安排輪轉(zhuǎn)護(hù)士參加科主任醫(yī)療查房（組內(nèi)病人為主）、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或參加專科學(xué)定期安排輪轉(zhuǎn)護(hù)士參加科主任醫(yī)療查房（組內(nèi)病人為主）、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或參加?？茖W(xué) 組活動、讀書報(bào)告會、危重病人循證護(hù)理查房等，

8、有條件的醫(yī)院可組織院外學(xué)習(xí)。組活動、讀書報(bào)告會、危重病人循證護(hù)理查房等，有條件的醫(yī)院可組織院外學(xué)習(xí)。 臨床輪轉(zhuǎn)期（臨床輪轉(zhuǎn)期（19193636個(gè)月）個(gè)月） 三、主要內(nèi)容 2012年起，省衛(wèi)生廳每年組織三級醫(yī)院年輕護(hù)士臨 床實(shí)際工作能力抽考 設(shè)“優(yōu)秀”、“合格”及“不合格”三個(gè)等次，以 替代原三級醫(yī)院護(hù)士“三基”抽考活動。 抽考時(shí)間：與每年全省三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員“三基” 考試活動或護(hù)理工作專項(xiàng)檢查一并安排 抽考對象：從全國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格數(shù)據(jù)庫隨機(jī)抽 取工作滿310年的護(hù)士，綜合醫(yī)院6名 抽考形式：實(shí)境案例分析及操作考核。 組建“江蘇省年輕護(hù)士業(yè)務(wù)能力抽考專家?guī)臁?確定每個(gè)?？瞥Ｒ姴〖岸喟l(fā)病的病種類型

9、、 操作考核種類，確定等次評定標(biāo)準(zhǔn)等事項(xiàng) 組派抽考專家組，分赴護(hù)士所在病區(qū)或已 輪轉(zhuǎn)病區(qū)進(jìn)行實(shí)境案例分析及操作考核 考試范圍：考試范圍： 實(shí)用臨床護(hù)理“三基”（應(yīng)知應(yīng)會分冊） 實(shí)用臨床護(hù)理“三基”（操作篇） 結(jié)合臨床護(hù)理常規(guī)及“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”相關(guān) 文件及內(nèi)涵 省衛(wèi)生廳統(tǒng)一組織命題 考試時(shí)間及方法： 每人1520分鐘 重癥病人為主，包括評估病情、分 析護(hù)理問題、采取適宜的護(hù)理措施 （含操作考核） 重點(diǎn)為疾病護(hù)理 個(gè)個(gè) 案案 追追 蹤蹤 法法 - -住院患者住院患者 追蹤方法學(xué)簡介追蹤方法學(xué)簡介 2011年4月衛(wèi)生部發(fā)布三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) （2011年版），9月又發(fā)布醫(yī)院評審暫行辦 法，新一輪醫(yī)

10、院評審工作即將展開。 卓越的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的目標(biāo)與核心， 而 醫(yī)療質(zhì)量的基石體現(xiàn)的是要做到“三安”， 即 病人安全、物品安全和環(huán)境安全。 2004年 美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員（JCAHO） 提出了新的評價(jià)流程， 新的路徑突出了評價(jià)程 序要聚焦于患者安全和質(zhì)量的操作標(biāo)準(zhǔn) 2006 年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員將追蹤方法 學(xué)應(yīng)用于JCI評價(jià) 2011 年正式生效的JCI 標(biāo)準(zhǔn)（第4 版） 要求 在評價(jià)過程中將追蹤方法學(xué)的應(yīng)用比例從原來 的30%提高到70% 追蹤方法學(xué)基本步驟追蹤方法學(xué)基本步驟 包括3 個(gè)方面： 首先是評價(jià)者以面談以及查閱文件 方式了解醫(yī)院是否開展和如何做系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理； 其次

11、以病人個(gè)體和個(gè)案追蹤方式， 實(shí)地訪查第一線 工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)狀況， 了解各個(gè)計(jì)劃 的落實(shí)程度； 最后在訪查過程中， 各個(gè)評價(jià)委員以會議形式討論 和交換評價(jià)結(jié)果， 再深入追查有疑問的部分。 這種追蹤整個(gè)醫(yī)院患者醫(yī)療服務(wù)經(jīng)歷這種追蹤整個(gè)醫(yī)院患者醫(yī)療服務(wù)經(jīng)歷 的方法就是追蹤方法學(xué)的方法就是追蹤方法學(xué) 靈活性是追蹤過程的關(guān)鍵 它使評價(jià)者的追蹤流程或服務(wù)的范圍 更為寬廣， 進(jìn)而使評審過程可以深入 到一線工作人員是如何做出決策的 在運(yùn)用追蹤方法學(xué)進(jìn)行評價(jià)時(shí)， 評價(jià)者一般開展以下2類追蹤： 一類是個(gè)案追蹤 另一類是系統(tǒng)追蹤 2011 年生效的JCI 醫(yī)院評價(jià)新標(biāo)準(zhǔn)（第4 版） 中， 系統(tǒng)追蹤被重新

12、分為以下4 類： 藥品管理、 感染控制、 改進(jìn)患者安全與醫(yī)療質(zhì)量、 設(shè)施管理和安全系統(tǒng) 個(gè)案追蹤活動是在實(shí)地調(diào)查中的一種評 價(jià)方法 旨在“跟蹤” 患者在就診期間的醫(yī)療診 療經(jīng)歷。 追蹤方法學(xué)被用于分析醫(yī)院所提供的護(hù) 理、治療和服務(wù)， 應(yīng)用真實(shí)病人作為評 估框架來評估醫(yī)院是否符合國際標(biāo)準(zhǔn)。 個(gè)案追蹤選擇標(biāo)準(zhǔn)基于但不限于以個(gè)案追蹤選擇標(biāo)準(zhǔn)基于但不限于以 下標(biāo)準(zhǔn)：下標(biāo)準(zhǔn)： （1） 患者屬于該醫(yī)院前5 大疾病診斷組。 （2） 患者與系統(tǒng)追蹤有關(guān)， 如感染預(yù)防和 控制及藥物管理。 （3） 跨流程的病人， 包括那些計(jì)劃在醫(yī)院 進(jìn)行后續(xù)門診治療或從醫(yī)院轉(zhuǎn)入家庭照 護(hù)的病人； 醫(yī)院與照護(hù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診病人 個(gè)案

13、追蹤過程個(gè)案追蹤過程： (一) 回顧病史。 (二) 回顧該患者評估、診斷、治療計(jì)劃制訂與審核的過程， 如何為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。 1、患者評估與再評估。 2、了解如何選擇患者，進(jìn)入醫(yī)院現(xiàn)行的“臨床路徑”過程。 3、了解如何使用醫(yī)院現(xiàn)行的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、 藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。 4、了解對疑難、危重、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療。 (三) 直接觀察對病人的服務(wù)。 (四) 觀察醫(yī)技檢查項(xiàng)目應(yīng)用適宜性、服務(wù)時(shí)限計(jì)劃執(zhí)行 過程。 (五) 觀察給藥流程。 1、抗菌藥物的規(guī)范使用。 2、腸道外營養(yǎng)的規(guī)范使用。 3、激素類藥物與血液制劑的規(guī)范使用。 4、腫瘤

14、化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。 (六) 觀察感染控制問題。 (七) 觀察診治計(jì)劃執(zhí)行過程。 (八) 討論質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)是如何形成和使用，從質(zhì)量 監(jiān)測數(shù)據(jù)中學(xué)到了什么，做了什么，如基于監(jiān) 測數(shù)據(jù)的質(zhì)量改進(jìn)活動。 (九) 如何形成和使用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)， 監(jiān)測臨床診療質(zhì)量。 (十) 觀察影響安全的問題及員工在減少風(fēng)險(xiǎn)中所承 擔(dān)的角色。 (十一) 如果得到病人或家屬的允許，訪談病人或家屬。關(guān) 注治療服務(wù)的進(jìn)程，如合適，確認(rèn)在追蹤檢查中發(fā) 現(xiàn)的問題。 (十二) 在訪問急診室期間，檢查者專注于急診管理和考察 病人流動問題，病人流動問題同樣在輔助科室及其 他病人服務(wù)單元可能被追蹤。如病人需要輸血，檢

15、 查者可訪問血庫。 (十三) 檢查者還可能抽查23份其他額外病歷，以 確認(rèn)已經(jīng)確定的問題檢查者可能要求相關(guān)員 工協(xié)助其回顧病歷。根據(jù)情況下列標(biāo)準(zhǔn)可能 被使用于指導(dǎo)病歷的選擇： 相似或同一診斷或檢查。 病人即將出院。 同一診斷但不同主管醫(yī)生。 同一檢查但不同地方。 同年齡或同性別。 住院時(shí)間長短。 個(gè)案追蹤要點(diǎn)：個(gè)案追蹤要點(diǎn)： （1） 盡可能使用醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療記錄跟蹤醫(yī) 院所提供的護(hù)理、治療和服務(wù)程序。 （2） 評估各學(xué)科、部門、方案、服務(wù)或單位 之間的相互關(guān)系， 以及在所提供的診 療和服務(wù)中的重要功能。 （3） 評估相關(guān)過程的績效， 特別關(guān)注那些獨(dú) 立但相關(guān)過程的整合與協(xié)調(diào)。 （4） 識別相關(guān)流

16、程的潛在問題。 追蹤可以使評價(jià)者通過病人的角度“看” 到 治療、服務(wù)過程， 然后全面分析提供治療、 護(hù)理、服務(wù)的醫(yī)院情況。追蹤流程的焦點(diǎn)是 醫(yī)院如何執(zhí)行或提供治療， 這是所有醫(yī)院最重要的一個(gè)運(yùn)行系統(tǒng) 追蹤方法學(xué)在護(hù)理質(zhì)量評價(jià)中追蹤方法學(xué)在護(hù)理質(zhì)量評價(jià)中 的應(yīng)用的應(yīng)用 明確追蹤目標(biāo)是“患者安全、物品安全患者安全、物品安全 和環(huán)境安全和環(huán)境安全” 追蹤方法主要采取面談、查閱文件及現(xiàn) 場查看等形式進(jìn)行 護(hù)理追蹤法的目的：護(hù)理追蹤法的目的： 追蹤護(hù)士到每一個(gè)病人追蹤護(hù)士到每一個(gè)病人 追蹤護(hù)士到每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)追蹤護(hù)士到每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié) 追蹤每一位病人到整個(gè)流程追蹤每一位病人到整個(gè)流程 追蹤每一項(xiàng)工作到整個(gè)

17、流程追蹤每一項(xiàng)工作到整個(gè)流程 護(hù)理追蹤的評價(jià)重點(diǎn)護(hù)理追蹤的評價(jià)重點(diǎn) 包括了安全文化、設(shè)備安全、醫(yī)療人員、 化療療法、藥品管理、患者及家屬宣教、 感染管理和患者安全等8個(gè)方面 如在安全文化方面就包含了患者身份辨識方法 、管制藥品規(guī)范管理、患者轉(zhuǎn)送過程有人負(fù)責(zé) 提供持續(xù)照護(hù)、約束措施（醫(yī)囑、同意書、執(zhí) 行及記錄符合規(guī)范）等 護(hù)理質(zhì)量追蹤的具體做法護(hù)理質(zhì)量追蹤的具體做法 首先是選擇病例和現(xiàn)場查看部門或科室 其次是通過個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤方式，直接訪 查臨床第一線工作人員以及醫(yī)院各部門工作的 執(zhí)行情況 在病例選擇方面更加注重急診入院， 病情危重，治療、護(hù)理復(fù)雜等情況的 患者 包括本專業(yè)診治數(shù)量前五位病種

18、的患者 當(dāng)日手術(shù)或隔日出院患者 接受跨專業(yè)治療的患者 與感染預(yù)防控制及特殊用藥患者 需門診隨訪患者 初步梳理追蹤順序和路線，然后開展追蹤訪查 了解患者所經(jīng)歷不同部門的每個(gè)環(huán)節(jié)是否都能獲 得及時(shí)、妥善、細(xì)致的護(hù)理，護(hù)理人員是否按照 要求落實(shí)對患者的全程照護(hù) 了解整個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的合作和與各部門之間的協(xié)作 以及組織服務(wù)流程的落實(shí)等情況 并且追溯護(hù)理質(zhì)量是否實(shí)施了持續(xù)改進(jìn)，從而評 價(jià)醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和管理水平 護(hù)理個(gè)案追蹤技巧護(hù)理個(gè)案追蹤技巧 看 問 跟蹤 運(yùn)用追蹤方法學(xué)能科學(xué)、客觀、真實(shí)評價(jià)和 反饋醫(yī)院護(hù)理管理與服務(wù)的流程及效果 追蹤方法還能體現(xiàn)追因的反饋，通過確認(rèn)出 現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)和分析原因，提示并

19、明確今后 整改或努力的方向，更加有利于醫(yī)院護(hù)理服 務(wù)質(zhì)量和管理水平的不斷提高 護(hù)理個(gè)案追蹤案例流程分析護(hù)理個(gè)案追蹤案例流程分析 一、評估病史一、評估病史 1、床號、姓名、性別、年齡、籍貫、文化程度、職業(yè) 2、入院日期、入院醫(yī)療診斷 3、主訴 4、現(xiàn)病史 5、既往史（疾病史，用藥史，手術(shù)史，過敏史） 6、過敏史 7、家庭遺傳史 8、日常生活規(guī)律及自理程度： （1）飲食情況： （2）休息與睡眠情況： （3）排泄情況：大小便。 （4）日?；顒优c自理情況： （5）嗜好：吸煙、飲酒等。 9、心理社會資料（包括心理狀態(tài)、對疾病的認(rèn)識、 個(gè)人工作、學(xué)習(xí)情況、經(jīng)濟(jì)與家庭支持系統(tǒng)等） 10、住院過程：包括手術(shù)日期、麻醉、手術(shù)方式；術(shù)