內(nèi)分泌性高血壓寧光優(yōu)秀課件

內(nèi)分泌性高血壓寧光第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三皮質(zhì)醇增多癥定義：腎上腺皮質(zhì)分泌過量皮質(zhì)激素發(fā)病特點(diǎn)：成人、女性多發(fā)第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三病因和病理垂體分泌ACTH過多(Cushing病)垂體ACTH微腺瘤雙側(cè)腎上腺增生分泌大量皮質(zhì)醇第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三病因和病理垂體分泌ACTH過多(Cushing病)垂體ACTH微腺瘤雙側(cè)腎上腺增生分泌大量皮質(zhì)醇下丘腦功能紊亂第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三病因和病理原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤(腺瘤和腺癌)自主分泌大量皮質(zhì)激素不受垂體ACTH控制瘤外和對(duì)側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三病因和病理異位ACTH綜合征垂體以外的腫瘤產(chǎn)生ACTH刺激腎上腺皮質(zhì)增生分泌大量皮質(zhì)激素肺癌、胸腺癌和胰腺癌多見第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三病因和病理異位CRH綜合征其他部位的腫瘤產(chǎn)生CRH刺激垂體分泌大量ACTH腎上腺皮質(zhì)分泌大量皮質(zhì)激素不依賴ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)性增生或小結(jié)節(jié)性發(fā)育不良第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三病理生理和臨床表現(xiàn)脂代謝障礙脂肪動(dòng)員和合成都加快脂肪重新分布向心性肥胖(truncalobesity)滿月臉(moonface,facialfullness)水牛背第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三病理生理和臨床表現(xiàn)蛋白質(zhì)代謝障礙蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)皮膚菲薄，易起淤斑紫紋(striae)糖代謝異常促進(jìn)糖異生、拮抗胰島素糖耐量減退、糖尿病電解質(zhì)紊亂潴鈉、排鉀浮腫、低血鉀高血壓抗感染能力下降第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三病理生理和臨床表現(xiàn)造血系統(tǒng)改變刺激骨髓多血質(zhì)外貌(plethora)性功能障礙雄激素過多，促激素下降月經(jīng)不規(guī)則，多毛，男性化表現(xiàn)神經(jīng)、精神障礙皮膚色素沉著第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)向心性肥胖95.1％高血壓 88.9％多血質(zhì) 80.4％多毛 77.9％月經(jīng)紊亂76.7％痤瘡 76.1％

紫紋73.2％色素沉著46.0％感染 35.5％浮腫 34.9％背痛 20.4％瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科資料第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三Cushing綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)第一步：詳細(xì)病史和體檢尿UFC(2次)和/或1mgDST(門診和住院)血F晝夜節(jié)律(住院)1mg和/或2mgDST(住院)第二步：ACTH、8mgDST、CRH興奮試驗(yàn)、B超、CT、MRI第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三庫欣綜合征的診斷步驟基本入院常規(guī)，患者適應(yīng)環(huán)境采集病史，全面體檢，向患者說明診斷的復(fù)雜性入院第一天進(jìn)行常規(guī)血生化檢查，如血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、OGTT同步胰島素釋放試驗(yàn)等從第二天開始，進(jìn)入診斷程序第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三生化檢查

1)．血F晝夜節(jié)律和1mgDST：方法：8:00AM,4:00PM,0:00AM抽血測(cè)血F；8:00AM抽血測(cè)ACTH；于午夜最后一次抽血后，服1mgDX，第二天8:00AM抽血測(cè)血F和ACTH。注意事項(xiàng)：午夜抽血前要求事先靜脈埋管第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三生化檢查

2)．24小時(shí)基礎(chǔ)尿F和2mgDST:方法：與1mgDST間隔一天(?)基礎(chǔ)24小時(shí)尿F，共2天留基礎(chǔ)尿F2天后，DX0.75mg，q8h，PO.共3天；第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三2)．24小時(shí)基礎(chǔ)尿F和2mgDST:方法(續(xù)前)：每天同時(shí)測(cè)定尿Cr和尿F；從留尿的第二天開始，每天8:00AM抽血測(cè)血F和血ACTH，共5天(基礎(chǔ)2次，服藥后3次)生化檢查

第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三生化檢查

2)．24小時(shí)基礎(chǔ)尿F和2mgDST:注意事項(xiàng)：需提供書面留尿說明，并要求病人復(fù)述最后一次收集尿液和采血時(shí)間應(yīng)該是服最后一劑DX后的6～8小時(shí)建議服DX的時(shí)間定為8:00AM、4:00PM和0:00AM，留尿時(shí)間為6:00AM～6:00AM第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三生化檢查

3)．8mgDST:方法：基礎(chǔ)24小時(shí)尿F，共2天；留基礎(chǔ)尿F2天后，DX2.25mg(3片，8:00AM)、1.875mg(2片半，2:00PM)、2.25mg(8:00PM)、1.875mg(2:00AM)，共服3天；第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三生化檢查

3)．8mgDST:方法(續(xù)前)：每天同時(shí)測(cè)定尿Cr和尿F；從留尿的第二天開始，每天8:00AM抽血測(cè)血F和血ACTH，共5天(基礎(chǔ)2次，服藥后3次)。第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三生化檢查

3)．8mgDST:注意事項(xiàng)：8mg和2mgDST的間隔時(shí)間無特殊要求，可以緊接2mgDST進(jìn)行，此時(shí)不必再留尿作為對(duì)照。最后一次收集尿液和采血時(shí)間應(yīng)該是服最后一劑DX后的6～8小時(shí)。第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三影像學(xué)檢查

在行生化檢查時(shí)，同時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查腎上腺垂體胸部第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)果分析

假陽性率和假陰性率不一各有敏感性和特異性需結(jié)合病史和體檢必要時(shí)可間隔一定時(shí)間后重復(fù)第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)果分析

1)．血F晝夜節(jié)律：晝夜節(jié)律消失對(duì)診斷庫欣綜合征有很高的敏感性午夜(sleeping)血F>1.8ug/dl(50nmol/L)時(shí)更有意義，極可能為庫欣第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)果分析

2)．基礎(chǔ)24小時(shí)尿F：留尿正確時(shí)的尿Cr變異<10%腎功能衰竭時(shí)(GFR<30ml/min)，試驗(yàn)無效多次正常，不太可能是庫欣正常：20－90ug/dl庫欣>150ug/dl第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)果分析

3)．1mgDST:正常結(jié)果：血F<5ug/dl(138nmol/l)血ACTH<10pg/ml(2.2pmol/l)(一直是，always)血ACTH<5pg/ml(1.1pmol/l)(通常是，usually)第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)果分析

3)．1mgDST:血F<5ug/dl(138nmol/l)：基本排除庫欣血F<1.8ug/dl(50nmol/L)：肯定不是庫欣血F>10ug/dl(275nmol/l):庫欣可能說明：血F<1.8ug/dl可以作為較肯定的排除標(biāo)準(zhǔn)，不適合作為診斷庫欣的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)榧訇栃月屎芨?。?6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)果分析

4)．2mgDST:以自身的血、尿F基礎(chǔ)值作為對(duì)照，取2次平均值(?)。以服藥后3次尿F或血F中最低的一個(gè)與基值相比(一般是看第2天的結(jié)果)，計(jì)算抑制率。第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)果分析

4)．2mgDST:服藥后，血F抑制率或尿F抑制率有一項(xiàng)<50%，即認(rèn)為可以被抑制?？梢种普邽檎＃徊豢梢种普?，庫欣可能。第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)果分析

4)．2mgDST:可同時(shí)參考血F和ACTH的絕對(duì)測(cè)定值，但非必須條件：血F<5ug/dl(138nmol/l)：基本正常血F<1.8ug/dl(50nmol/l)：極可能正常血ACTH<10pg/ml(2.2pmol/l):正常第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)果分析

5)．8mgDST:以自身的血、尿F基礎(chǔ)值作為對(duì)照，取2次平均值(?)。以服藥后3次尿F或血F中最低的一個(gè)與基值相比(一般是看第2天的結(jié)果)，計(jì)算抑制率。第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)果分析

5)．8mgDST:服藥后，血F抑制率或尿F抑制率有一項(xiàng)<50%，即認(rèn)為可以被抑制?？梢种普邽榇贵w病變，腎上腺增生；不可抑制者，腎上腺腫瘤、癌或異位病變等可能。第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三診斷和鑒別診斷診斷臨床表現(xiàn)生化檢測(cè)血、尿皮質(zhì)醇升高晝夜節(jié)律消失不被小劑量DX抑制影像學(xué)依據(jù)第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三病因診斷垂體性(Cushing病)起病隱匿、發(fā)展慢可被大劑量DX抑制垂體CT、MRI提示病變雙側(cè)腎上腺輕度增生第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三病因診斷腎上腺腺瘤腺瘤：癥狀逐漸出現(xiàn)，無色素沉著腺癌：發(fā)展快，雄激素過多癥狀明顯血ACTH偏低或降低皮質(zhì)激素不被大劑量DX抑制CT和MRI結(jié)果第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三病因診斷異位ACTH綜合征病情發(fā)展迅速，典型Cushing癥狀少，腫瘤本身癥狀多血ACTH更高皮質(zhì)醇不被大劑量DX抑制影像學(xué)檢查第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷單純性肥胖類似點(diǎn)：體胖、輕度向心性肥胖、月經(jīng)紊亂、腹部條紋、痤瘡等UFC可升高鑒別點(diǎn)：皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律存在小劑量DX可以抑制第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷2型糖尿病類似點(diǎn)：高血壓、肥胖、糖耐量減退、尿皮質(zhì)醇偏高鑒別點(diǎn)：無Cushing綜合征表現(xiàn)皮質(zhì)激素晝夜節(jié)律正常第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷酗酒類似點(diǎn)：癥狀相似血、尿皮質(zhì)醇升高小劑量DX不能抑制鑒別點(diǎn)：戒酒一周，生化異常消失第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷憂郁類似點(diǎn)：尿F升高不被小劑量DX抑制鑒別點(diǎn)：無Cushing綜合征臨床表現(xiàn)第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三擬診庫欣24h尿F，血F晝夜節(jié)律，小劑量DX抑制試驗(yàn)正常異常確診庫欣假庫欣憂郁、酗酒排除庫欣進(jìn)一步檢查庫欣綜合征的診斷步驟第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三確診庫欣垂體性腎上腺性異位性8mgDX抑制試驗(yàn)垂體CT/MRI腎上腺CTACTH胸部CT/MRI

－/－/增生腺瘤－/增生腺瘤正常正常庫欣綜合征的診斷步驟XX正常正常異常第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三原發(fā)性醛固酮增多癥的分型醛固酮瘤；增生性原醛：特發(fā)性醛固酮增多癥；原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生；糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥；產(chǎn)醛固酮性腎上腺癌；異位分泌醛固酮的腫瘤。第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三嗜鉻細(xì)胞瘤診斷第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三嗜鉻細(xì)胞瘤是一種嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，典型的引起發(fā)作性兒茶酚胺釋放的癥狀和體征。是高血壓的一種少見原因，最多占高血壓的0.1%-0.2%。其發(fā)病率約2/1000000。是一種絕大多數(shù)都能治愈的的高血壓。第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三臨床線索

病史：陣發(fā)性癥狀（典型的三聯(lián)征為頭痛、出汗、心悸）。極不穩(wěn)定性或難治性高血壓史嗜鉻細(xì)胞瘤家族史、VonHippal-Lindau綜合征（VHLS））或多發(fā)性內(nèi)分泌腺病（MEN）腎上腺意外瘤體格檢查不穩(wěn)定性或難治性高血壓體位性低血壓VHLS或MEN的相關(guān)發(fā)現(xiàn)（視網(wǎng)膜血管瘤、甲狀腺腫大、粘膜神經(jīng)原瘤）第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三“10”的原則10%為雙側(cè)或多發(fā)10%為腎上腺外10%為惡性10%為家族性10%為兒童10%無血壓升高第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三癥狀與體征陣發(fā)性癥狀（頭痛、出汗、心悸三聯(lián)征）為嗜鉻細(xì)胞瘤的典型特征可以持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，逐漸消退，發(fā)作頻率從每日多次至每周（最常見）乃至數(shù)月一次或一次以上。較少見的癥狀：憂慮、焦慮、胸痛、腹痛、乏力或體重減輕。尸檢提示50%-70%的嗜鉻細(xì)胞瘤生前未能診斷。某些抗高血壓藥物β-腎上腺素能拮抗劑和胍乙啶可使血壓升高，而α1-腎上腺素能拮抗劑可使血壓顯著下降。插管、手術(shù)或麻醉誘導(dǎo)期間血壓極不穩(wěn)定提示嗜鉻細(xì)胞瘤排尿或膀胱充盈時(shí)出現(xiàn)陣法性癥狀及無痛性肉眼血尿可提示膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤。第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三六

"H"HypertensionHeadache-throbbing(90%)Hyperhidrosisorexcessivesweating(69%)Heartconsciousnessorpalpitations(73%)HypermetabolismHyperglycemia第48頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三家族性嗜鉻細(xì)胞瘤

家族性嗜鉻細(xì)胞瘤占總數(shù)的5%-10%，所以家族史很重要

VonHippal-Lindau綜合征（VHLS）MEN（多發(fā)性內(nèi)分泌腺?。￢onRecklinghausen’s?。ㄟz傳性神經(jīng)纖維瘤?。┑?9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三VonHippal-Lindau綜合征（VHLS）常染色體顯性遺傳疾病

嗜鉻細(xì)胞瘤（占基因攜帶者的14%）視網(wǎng)膜血管瘤小腦血管母細(xì)胞瘤腎囊腫及癌胰腺囊腫以及附睪囊腺瘤。因此所有的嗜鉻細(xì)胞瘤病員應(yīng)該進(jìn)行眼底檢查第50頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三MEN（多發(fā)性內(nèi)分泌腺?。?/p>

常染色體顯性遺傳疾病MEN-2A包括：嗜鉻細(xì)胞瘤（占基因攜帶者的40%）、甲狀腺髓樣癌、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（腺瘤或增生）MEN-2B包括：嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌、粘膜的多發(fā)性神經(jīng)瘤和馬凡樣體型（無晶體或主動(dòng)脈異常）所以所有的嗜鉻細(xì)胞瘤病員應(yīng)該進(jìn)行血清降鈣素測(cè)定。第51頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三VonRecklinghausen’s病

（遺傳性神經(jīng)纖維瘤病）

常染色體顯性遺傳病

患者出現(xiàn)神經(jīng)纖維瘤和牛奶咖啡樣斑點(diǎn)約1%的神經(jīng)纖維瘤病有嗜鉻細(xì)胞瘤。第52頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三生化證實(shí)

尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物（24小時(shí)標(biāo)本或陣發(fā)性發(fā)作后2小時(shí)標(biāo)本）血漿兒茶酚胺氯壓定抑制試驗(yàn)血漿嗜鉻粒蛋白A僅在臨床線索之后；先行尿檢

第53頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三標(biāo)本采集前的注意點(diǎn) 至少停用拉貝洛爾一周停用三環(huán)類抗抑郁藥物兩周以上停用L-多巴或甲基多巴停用血管擴(kuò)張劑停用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑停用對(duì)乙酰氨基酚48小時(shí)以上標(biāo)本采集前4小時(shí)內(nèi)避免咖啡因，酒精和煙草第54頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三尿檢

尿游離兒茶酚胺、變腎上腺素、VMA收集24小時(shí)尿標(biāo)本，同時(shí)做肌酐測(cè)定，以確認(rèn)標(biāo)本收集恰當(dāng)。在所有的試驗(yàn)中尿變腎上腺素（metanephrine）升高對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤診斷的敏感性和特異性最高。近年來使用高壓液相色譜法使人為的假陽性分析結(jié)果大大減少。第55頁，共5