肝硬化護理查房

內(nèi)三科護理查房

肝硬化的護理2021/10/101查房目的1.復習疾病相關(guān)知識2.理論結(jié)合實踐，把握護理重點，為病人提供更優(yōu)質(zhì)的服務2021/10/102

病人基本資料

姓名：張德蘋性別：女年齡：57歲住院號：407501床號：35床職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚籍貫：四川綿竹入院日期：2015年4月22日

肝硬化2021/10/103簡要病史主訴：腹脹、雙下肢水腫10余天?，F(xiàn)病史：入院前10天，患者無明確誘因出現(xiàn)腹脹，脹痛不適，雙下肢水腫，尿量減少，感乏力，怕冷，偶反酸噯氣，無發(fā)熱、無腹瀉、無嘔血黑便、無腰痛、無關(guān)節(jié)痛等，在德陽市人民醫(yī)院住院，診斷：血吸蟲病肝硬化失代償期，腹腔積液，結(jié)石性膽囊炎，雙下肢水腫待診，尿蛋白待診，高尿酸血癥。經(jīng)利尿?qū)ΠY等治療好轉(zhuǎn)出院，但仍感腹脹痛不適，尿量約800ml/日，雙下肢水腫，伴咳嗽，咯白色粘痰，痰多，易咯出，痰中有少許鮮血，無氣緊，無發(fā)熱、無潮熱、盜汗，無胸痛、無惡心嘔吐、無腹瀉、無嘔血黑便、無腰痛，在當?shù)胤帲ú辉敚┬Р?，今日來院為進一步治療收入院。病后，食欲差，無明顯消瘦。既往史

：既往有骨質(zhì)增生及膽囊結(jié)石病史；否認傳染病史；按計劃預防接種；否認藥物食物過敏史；否認外傷史；行子宮肌瘤切除術(shù)。否認輸血史。肝硬化2021/10/104入院時查體

T：36.0℃P：109次/分R：20次/分BP：109/84mmHg，神志清楚，慢性病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。心界不大，心率109次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。胸廓正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，雙肺可聞及少許濕鳴，無胸膜摩擦音。腹部外形平坦，腹部無肌緊張，中上腹壓痛，無反跳痛。未捫及腹部包塊。肝臟未觸及。腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。雙下肢病理征陰性，雙下肢水腫。肝硬化2021/10/105

時間

檢查項目4-224-254-27參考范圍白細胞5.81*10^9/L6.52*10^9/L5.27*10^9/L4.00~10.00*10^9/L紅細胞計數(shù)3.95*10^12/L3.89*10^12/L3.98*10^12/L3.50~5.50*10^12/L血紅蛋白94.00↓g/L93.00↓g/L94.00↓g/L110.00~160.00g/L血小板計數(shù)175*10^9/L183*10^9/L187*10^9/L100~300*10^9/L輔助檢查：血常規(guī)2021/10/106血氨時間血氨值單位參考區(qū)間4-22118.9↑umol/L10.0~47.04-25116.2↑4-27124.2↑2021/10/107肝功能

時

間

檢查項目4-234-27參考值谷丙轉(zhuǎn)氨酶30320-40U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶3748↑0--40U/L總膽紅素41↑36.5↑0-30umol/L直接膽紅素15.5↑13.8↑0.0-10.0umol/L

白蛋白30.3↓33.8↓34-50g/L白球比0.8↓0.9↓1.2-2.32021/10/108輔助檢查

檢驗項目結(jié)果參考值乙肝表面抗原(HBSAg-ELISA)陰性

陰性乙肝表面抗體（HBSAb-ELISA）陰性陰性乙肝E抗原(HBeAg-ELISA)陰性陰性乙肝E抗體(HBeAb-ELISA)陰性

陰性乙肝核心抗體(HBcAb-ELISA)陰性

陰性艾滋病抗體(Anti-HIV-ELISA)陰性陰性丙肝抗體(Anti-HCV-ELISA)陰性陰性梅毒螺旋體抗體（Anti-TP-ELISA)陰性

陰性梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗陰性陰性2021/10/109輔助檢查4月23日腹部CT超示：①肝大，脂肪肝。②盆、腹腔多量積液。③掃及右側(cè)斜裂及左側(cè)胸腔少量積液；左肺下少許炎變。4月23日胸部X線超示：①雙肺慢性支氣管炎，肺氣腫改變，伴雙肺下野炎癥。②心影增大。③雙側(cè)胸膜炎改變。肝硬化2021/10/1010初步診斷1、血吸蟲病肝硬化失代償期，腹腔積液2、結(jié)石性膽囊炎3、雙下肢水腫待診4、尿蛋白待診5、肺炎6、胃炎2021/10/1011治療經(jīng)過醫(yī)囑予I級護理，病重。軟食，氧氣吸入prn，監(jiān)測血壓qd。派拉西林舒巴坦3.375g靜滴bid抗炎，泮托拉唑40mg靜滴bid抑酸。螺內(nèi)酯40mg口服bid,呋塞米片40mg口服利尿消腫等治療,記錄24小時出入量?，F(xiàn)經(jīng)治療有7天時間。肝硬化2021/10/1012護理查體患者神志清楚，精神略差，呼吸平穩(wěn)，測T36.0℃，P109次/分，R20次/分，Bp109/84mmHg。慢性面容，皮膚鞏膜黃染。腹部外形平坦，腹軟，無肌緊張，中上腹壓痛，無反跳痛。雙下肢中度水腫。2021/10/10132021/10/1014肝硬化是一種有不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病。病例特點為廣泛的肝細胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，致使肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，加重肝細胞營養(yǎng)障礙。臨床主要表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓，可有多系統(tǒng)受累，晚期出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、感染等嚴重并發(fā)癥。肝硬化定義2021/10/1015肝硬化2021/10/1016肝硬化2021/10/1017肝硬化病因病毒性肝炎酒精中毒日本血吸蟲病藥物或化學毒物膽汁淤積循環(huán)障礙遺傳和代謝疾病2021/10/1018臨床表現(xiàn)

Clinicalpresentation

一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月發(fā)展為肝硬化。2021/10/1019一、代償期：

1.

乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。

2.營養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大

3.肝功：正?；蜉p度異常2021/10/1020二、失代償期：

主要為肝功能減退、門靜脈高壓，同時出現(xiàn)全身癥狀。

（一）肝功能減退

1.

全身癥狀：營養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴重者臥床不起，皮膚干枯、面色萎黃無光澤（肝病面容）；可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等

。

2021/10/10212.

消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐；對脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進油膩肉食易引起腹瀉；患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。原因：門V高壓胃腸道瘀血水腫；消化吸收障礙；腸道菌群失調(diào)；半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、

重度黃疸，提示肝細胞有進行性或廣泛壞死。2021/10/10223、出血、貧血出血：凝血因子減少；脾功能亢進；毛吸血管脆性增加有關(guān)貧血：營養(yǎng)不良；腸道吸收障礙；胃腸失血；脾功能亢進有關(guān)2021/10/10234、內(nèi)分泌紊亂雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少醛固酮和抗利尿激素增多2021/10/1024

(二)門靜脈高壓

門V系統(tǒng)阻力增加及門V血流量增多,是形成門靜脈高壓的發(fā)生機制。

三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)、腹水

其中側(cè)枝循環(huán)對門V高壓癥的診斷有特征性意義2021/10/10251、脾大脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達臍下。上消化道大出血時，脾可暫時縮小，甚至不能觸及。晚期脾大常伴有白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進2021/10/10262、側(cè)枝循環(huán)建立和開放

門靜脈壓力增高>200mmH2O時正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導致門-體側(cè)支循環(huán)建立.

食管、胃底V曲張

腹壁靜脈曲張

痔靜脈曲張

2021/10/1027

3、腹水

肝硬化最突出的表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。

表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水2021/10/10282021/10/1029三、并發(fā)癥2021/10/1030護理診斷1、體液過多：與肝功能減退引起鈉水潴留有關(guān).2、營養(yǎng)失調(diào)：與低于機體需要量肝功能減退引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。3、活動無耐力：與肝功能減退、腹水有關(guān).4、有感染的危險：與機體抵抗力低下等因素有關(guān)。5、氣體交換受損：與肺部炎癥，咳嗽頻繁有關(guān)。6、焦慮：與擔心疾病預后、經(jīng)濟負擔等有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病，肝腎綜合征.2021/10/1031體液過多：與肝功能減退引起水鈉潴留有關(guān)護理措施：1.體位：平臥位，腹脹明顯時取半臥位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水腫可抬高下肢，以利水腫消退。2.避免腹內(nèi)壓驟增：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。3.用藥護理：使用利尿劑（螺內(nèi)酯40mg口服bid、呋塞米片40mg口服qd）時應注意水電解質(zhì)的平衡。如果出現(xiàn)軟弱無力、心悸等要及時通知醫(yī)生。推注利尿劑（托拉塞米10mg）時速度宜慢。并注意觀察藥效反應。4.病情觀察：觀察腹水和下肢水腫的消長，準確記錄出入量。遵醫(yī)囑應用利尿劑或放腹水后更應密切觀察。檢測血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，以及及時發(fā)現(xiàn)并糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。2021/10/1032營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與肝功能減退引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)護理措施：1.給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整，嚴禁煙酒。2。限制水鈉：有腹水者應低鹽或無鹽飲食，鈉限制在每天500~800mg(氯化鈉1.2~2.0g)。進水量限制在每天1000ml左右。應向病人介紹各種食物的成分，例如高鈉食物有咸肉、醬菜罐頭等。評估病人有無不恰當?shù)娘嬍沉晳T而加重水鈉潴留。3.肝昏迷或血氨高時，應限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸恢復蛋白質(zhì)的攝入，以植物蛋白為主，例如豆制品。遵醫(yī)囑使用降血氨藥物：門冬氨酸鳥氨酸10g靜滴qd。4.臥床休息，增加營養(yǎng)，加強支持治療，遵醫(yī)囑靜脈補充足夠的營養(yǎng)（支鏈氨基酸250ml靜滴qd）。5.飲食品種要可口并多樣化，依據(jù)病人喜好，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善食品的調(diào)味，促進食欲，少量多餐，細嚼慢咽，忌食肥甘厚味，質(zhì)粗干硬及辛辣煎炸等助火動血之品。6.經(jīng)常評估病人的飲食和營養(yǎng)狀況，包括每天的食品和進食量，體重和實驗室有關(guān)指標的變化。2021/10/1033活動無耐力：與肝功能減退、腹水有關(guān).護理措施：1.囑病人臥床休息，保證充足的休息和睡眠，調(diào)節(jié)室溫、整理床單位、營造舒適環(huán)境，提供更佳的睡眠環(huán)境。2.協(xié)助病人日?；净顒?。3.與病人一起制定活動計劃，注意循序漸進，適應個體活動量，以病人耐受為主。2021/10/1034有感染的危險：與機體抵抗力低下等因素有關(guān)。1、做好生活護理：保持床單位及衣服的清潔干燥。

2、遵醫(yī)囑合理應用抗生素2、適當活動，翻翻身拍拍背，防止肺部感染

3、加強營養(yǎng)支持2021/10/1035氣體交換受損：與肺部炎癥，咳嗽頻繁有關(guān)。1、提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，溫度和濕度適宜。2、保持呼吸道通暢：遵醫(yī)囑予以低流量給氧（3L/min）,指導并鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠不易咳出者，予以霧化吸入。（布地奈德1mg+沙丁胺醇10mg霧化bid）3用藥護理：遵醫(yī)囑給與抗生素（22/4—24/4哌拉西林他唑巴坦3.375g靜滴bid,25/4至今拉氧頭孢1.0+vitk15mg靜滴bid）；止咳、祛痰藥物（氨溴索60mg靜推bid,復方甘草口服液10ml口服tid）,掌握藥物的療效和不良反應。2021/10/1036焦慮：與擔心疾病預后、經(jīng)濟負擔等有關(guān)。護理措施：

1.耐心解釋病情及療效，并以同病房其他病情穩(wěn)定的患者為例，鼓勵患者，消除患者的心理顧慮，保持心情舒暢，將使病情進展緩慢甚至病變趨于靜止，從而幫助病人樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。2.經(jīng)常巡視病房，態(tài)度和藹，充滿自信，增加于病人的交談時間，一起討論其可能面對的問題，對所提疑問應耐心給以解答，在精神上給予病人真誠的安慰和支持，在交談中要防止無意間傷害病人。3.鼓勵患者講出內(nèi)心的感受和憂慮,了解不良情緒產(chǎn)生的起因。4.引導病人親屬從情感上多關(guān)心病人。2021/10/1037潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病，肝腎綜合征.護理措施：1.上消化道出血是導致肝硬化患者死亡的重要原因之一，上消化道大出血期間，患者要絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)、保持呼吸道通暢、清除口腔內(nèi)積血、預防口腔感染；做好皮膚護理、保持皮膚清潔、干燥、經(jīng)常更換臥位。應按時為患者翻身、最長不超過4小時，對大小便失禁者尤應注意保持皮膚和床褥干燥，按摩骨突出部位，促進局部血液循環(huán)，預防褥瘡的發(fā)生，出現(xiàn)嘔血黑便時，應禁食24-72小時，待病情穩(wěn)定。出血停止，且無嘔血癥狀可給予溫涼流質(zhì)飲食，逐漸改為低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白易消化的半流質(zhì)飲食。飲食宜少量多餐，不易過飽。2.肝性腦病是肝硬化腹水最嚴重的并發(fā)癥，死亡率極高?；颊弑３执蟊阃〞常襻t(yī)囑使用導瀉藥，如：乳果糖，開塞露，減少腸內(nèi)毒素的吸收。3.遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測血氨、血紅蛋白、血細胞比容等指標。4.密切觀察病人意識狀態(tài)，生命體征、和嘔吐及排泄物的情況；最好有專人陪護，做好安全防護措施；做好消毒隔離制度防止交叉感染。2021/10/1038健康指導1、疾病知識指導：肝硬化為慢性過程，護士應幫助病人和家屬掌握本病的有關(guān)知識和自我護理方法，分析和消除不利于個人和家庭應對的各種因素，把治療計劃落實到日常生活中，①心理調(diào)試：病人應十分注意情緒的調(diào)節(jié)和穩(wěn)定，在安排好治療、身體調(diào)理的同時，勿過多考慮病情，遇事豁達開朗，樹立治病信心，保持愉快心情。②飲食調(diào)理：切實遵循飲食治療原則和計劃，禁酒。③預防感染：注意保暖和個人衛(wèi)生。2021/10/10392、休息與活動肝硬化病人的精神、體力狀況隨病情進展而減退，疲倦乏力，精神不振逐漸加重，嚴重時衰弱而臥床不起。睡眠應充足，生活起居有規(guī)律。代償期病人無明顯的精神、體力減退，可參加輕工作，避免過度疲勞；失代償期病人以臥床休息為主，但過多的躺臥易引起消化不良、情緒不佳，故應視病情適量活動。2021/10/10403、皮膚的保護病人因皮膚干燥、水腫、黃疸時出現(xiàn)皮膚瘙癢，以及長期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染。沐浴時應注意避免水溫過高，或使用有刺激性的皂類和沐浴液，沐浴后可使用性質(zhì)柔和的潤膚品；皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑病人勿用手抓撓，以免皮膚破損。2021/10/10414、用藥指導護士應向病人詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時間和方法，教會其觀察藥物療效和不良反應。例如服用利尿劑者，應記錄尿量，如出現(xiàn)軟弱無力、心悸等癥狀時，提示低鈉、低鉀血癥，應及時就醫(yī)。定期門診隨訪。2021/10/10425、照顧者指導指導家屬理解和關(guān)心病人，給予精神支持和生活照顧。細心觀察、及早識別病情變化，例如當病人出現(xiàn)性格、行為改變等可能為肝性腦病的前驅(qū)癥狀時，或消化道出血等其他并發(fā)癥時，應及時就診。2021/10/1043血吸蟲性肝硬化

知識鏈接病理學和臨床表現(xiàn)

血吸蟲病的主要病理變化發(fā)生于潛伏期