急性腎小球腎炎 教學(xué)查房 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 研究生教學(xué) 本科生教學(xué)市公開課一等獎省課獲獎?wù)n件

急性腎小球腎炎教學(xué)查房2023年01月16日主講人:主治醫(yī)師病史報告醫(yī)生：（規(guī)培醫(yī)生）查體醫(yī)生：（規(guī)培醫(yī)生）管床醫(yī)生：主治醫(yī)師主治醫(yī)生：主任醫(yī)師專家：主任醫(yī)師其他醫(yī)生：全體規(guī)培醫(yī)生主管護士：第1頁教學(xué)內(nèi)容及要求急性腎炎病理急性腎炎臨床體現(xiàn)123急性腎炎病因及發(fā)病機制4急性腎炎診斷5急性腎炎治療和預(yù)后第2頁查房前注意事項環(huán)境安靜病房整潔體現(xiàn)良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)愛傷觀念注意查房秩序重視良好儀態(tài)儀表在進(jìn)行病例討論時注意保護性醫(yī)療措施自我保護第3頁臨床病例患者男性，16歲。出現(xiàn)茶色尿液伴下肢水腫3天來門診就診?；颊?天前突發(fā)尿色加深，尿泡沫增多伴下肢水腫。無腰痛，尿頻、尿急、尿痛，無畏寒、發(fā)熱，無皮疹及關(guān)節(jié)痛等。追問病史，發(fā)病前2周曾有咽痛發(fā)熱史，自行服用“頭孢菌素”（詳細(xì)不詳）和“日夜百服寧”2天后熱退，停用藥品，目前尚有咽痛。自患病以來，體重增加3kg，飲食、睡眠正常，夜間尿色無顯著加深，尿量較前減少。初次門診病歷摘要第4頁既往史：既往無高血壓病，糖尿病病史，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史，無外傷及手術(shù)史。否認(rèn)食物及藥品過敏史。無外地居住史。父母體健。第5頁該病例體格檢查體重68kg，體溫：36.9℃，心率90次/分，血壓：150/95mmHg；全身未見皮疹，出血點，無貧血貌；咽紅，扁桃體無腫大；兩肺未聞及干濕啰音；腹部平軟，未觸及包塊，雙腎區(qū)無叩擊痛，輸尿管壓痛點無壓痛；雙下肢水腫。臨床病例第6頁該病例門診檢查成果

臨床病例尿常規(guī)：蛋白質(zhì)150mg/d

尿紅細(xì)胞數(shù)

70-80/HP

尿白細(xì)胞數(shù)2-4/HP二十四小時尿蛋白定量：

蛋白總量2730mg血尿定位：紅細(xì)胞20230y,其中棘形,靶形,花形紅細(xì)胞占85%,提醒腎性血尿肝功能：總蛋白67g/L,白蛋白32g/L,ALT34U/L,AST18IU/L腎功能：BUN5.4mmol/L,UA394μmol/L,Scr80μmol/L第7頁血常規(guī)：白細(xì)胞10.4×109/L，中性粒細(xì)胞80%

紅細(xì)胞4.2×102/1，血紅蛋白138g/L

血小板242×109/L血脂：TC5.3mm/L，TG1.7mmol/L泌尿系B超：雙腎形態(tài)大小正常，左腎103mm×48mm，右腎100mm×37mm，腎實質(zhì)回聲正常，皮髓質(zhì)分界清楚。輸尿管未見擴張,膀胱(-)。第8頁入院后試驗室檢查成果尿常規(guī)：蛋白150mg/dl，尿紅細(xì)胞數(shù)55-60/HP，白細(xì)胞數(shù)0-2/HP二十四小時尿蛋白定量：尿量600ml，蛋白總量2495mg血常規(guī)：白細(xì)胞11.3×109/L，中性粒細(xì)胞82%，紅細(xì)胞4.0×1012L，血紅蛋白134g/L，血小板227×109/L肝功能：TP67g/L，ALB31g/L，ALT281U/L，AST20IU/L腎功能：BUN5.6mmoU/L，UA402umol/L，Scr78umol/L血脂：TC5.7mmoL，TG2.1mmol/L臨床病例第9頁血氣分析和電解質(zhì)：pH7.41，Pa0296mmHg，PaCO240mmHg，SO299%，HCO3-20.2mmol/L，Na+135mm0l/L,K+5.0mmol/L,C1-108mmo1/L血免疫球蛋白、補體：IgG16.4g/L，IgA3.7lg/L，IgM0.96g/L，C30.31g/L，C40.24g/L本身抗體：ANA(-)，抗dsDNA抗體(-)，ENA(-)，ANCA(-)，抗GBM抗體(-)抗O試驗：1250IU/ml腫瘤標(biāo)志物、乙肝及丙肝病毒抗體、出凝血全套：正常咽拭子培養(yǎng)：溶血性鏈球菌第10頁入院后輔助檢查成果彩超：肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管和膀胱均未見異常。未見左腎靜脈壓迫征。心電圖：正常。胸片：兩肺紋理增多，無顯著滲出灶。臨床病例第11頁入院后診治通過入院后給予保護腎臟、將尿蛋白、利尿消腫、抗感染及對癥支持治療。住院治療2周后，該患尿量增加不顯著，下肢水腫加重且出現(xiàn)眼瞼水腫，血壓升高，并出現(xiàn)胸悶，夜間咳嗽，端坐后咳嗽好轉(zhuǎn)等癥狀。體格檢查：體重72kg，BP180/115mmHg，雙眼瞼水腫，無頸靜脈怒張，雙下肺呼吸音偏低，心率96次/分，心律齊，腹軟，移動性濁音陽性，雙下肢中度水腫。試驗室檢查臨床病例第12頁尿常規(guī)：蛋白300mg/dl，RBC60-70個/HP，WBC1-4個/HP二十四小時尿蛋白定量：尿量500ml，蛋白總量2238mg血常規(guī)：WBC8.7×109/L，N73%，RBC3.96×1012/L，Hb130g/L，PIt199×109/L肝功能：白蛋白28g/L，ALT34IU/L，AST25IU/L腎功能：BUN6.0mmoI/L，UA401μgm/L，Scr82μno/L血氣分析和電解質(zhì)：pH7.39，PaO296mnHg，PaCO238mmHg，S0299%，HCO3

-24.5mmol/L，Na+134mmol/L，K+4.3mmol/L，CI-101mmol/L補體：C30.27g/L，C40.29g/LB型鈉尿肽：410pg/ml第13頁尿常規(guī)：蛋白100mg/dI，RBC5-10個/HP，WBC(-)二十四小時尿蛋白定量：尿量2100ml，蛋白總量1034mg肝功能：白蛋白35.5g/L腎功能：BUN4.8mmol/L，UA382μmol/L，Scr56μmo/L補體：C30.46g/L，C40.38gLBNP：83pg/ml第14頁入院6周時患者仍存在泡沫尿、低C3血癥，排除禁忌后行腎活檢檢查。腎穿刺活檢病理成果：符合急性鏈球菌感染后腎小球腎炎病理變化。臨床病例入院后診治通過第15頁腎穿刺后繼續(xù)給予對癥支持治療該患者。入院后8周患者泡沫尿消失，水腫消退。體格檢查：體重66kg，血壓110/75mmHg，眼瞼和下肢無水腫。入院后8周試驗室檢查成果。準(zhǔn)予出院。臨床病例入院后診治通過第16頁尿常規(guī)：蛋白25mg/dI，RBC7-10個/HP，WBC(-)二十四小時尿蛋白定量：尿量2023ml，蛋白總量271mg肝功能：白蛋白38.3g/L腎功能：BUN4.2mmol/L，UA390μmol/L，Scr52μmol/L補體：C31.08g/L，C40.31g/L第17頁【問題1】對于突然出現(xiàn)尿色異常，泡沫尿問診時應(yīng)注意什么起病特點，發(fā)病前感染癥狀，感染距發(fā)病時間；用藥和飲食情況；有沒有外傷史；尿色異常是否為肉眼血尿；伴隨癥狀；女性應(yīng)注意問詢月經(jīng)史。第18頁血尿鑒別重點是否是真性血尿；是否存在全程血尿；有沒有腎絞痛和膀胱刺激癥；有沒有高血壓，水腫和泡沫尿；有沒有皮疹，關(guān)節(jié)腫痛，發(fā)熱史；有沒有其他全身疾??；家族史中有沒有腎病史，耳聾或視力顯著減退史。第19頁【問題2】突發(fā)尿色異常體格檢查應(yīng)做哪些檢查體溫、血壓；有沒有腎區(qū)叩擊痛陽性；有沒有同步伴有水腫；有沒有皮疹。第20頁【問題3】應(yīng)行哪些試驗室和影像學(xué)檢查尿常規(guī)，血常規(guī)；血尿部位鑒別；二十四小時尿蛋白定量；肝腎功能，血脂；腎輸尿管膀胱B超。第21頁(1)腎實質(zhì)疾?。涸l(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病，遺傳性腎病，腎小管間質(zhì)性疾病，腎血管性病變，腎實質(zhì)腫瘤，特發(fā)性高鈣尿，腎實質(zhì)外傷，腎下垂等。(2)泌尿道疾病：結(jié)石，腫瘤，感染，前列腺增生或腫瘤，尿路損傷，膀胱輸尿管反流，子宮內(nèi)膜異位癥等。(3)鄰近臟器疾?。宏@尾炎，盆腔炎。(4)全身性疾?。焊邿?，血小板減少，白血病，先天性或取得性凝血功能異常。(5)藥品原因：環(huán)磷酰胺，抗凝藥品包括華法林，汞制劑等。(6)功能性血尿：健康人劇烈運動后一過性血尿。

真性血尿病因第22頁【問題4】根據(jù)患者臨床體現(xiàn)和試驗室檢查成果,該患者也許診斷是什么，是否需要入院深入診斷及治療也許診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎需要住院深入明確病因及病理診斷，決定深入治療方案第23頁深入檢查深入完善各項檢查：包括：出凝血功能，免疫球蛋白，補體及本身抗體，腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA199、SPA等，血漿蛋白電泳，抗O試驗，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒抗體，咽拭子培養(yǎng)，B超等。第24頁【問題6】是否需要立即進(jìn)行腎活檢腎活檢病理診斷對于確診急性感染后腎小球腎炎是非常主要。對于小朋友患者，具有典型急性感染后腎小球腎炎臨床體現(xiàn)者，也能夠先給予治療，暫不立即進(jìn)行腎活檢。對于成年人患者，應(yīng)尤其注意鑒別診斷。臨床診斷不確定，應(yīng)行腎活檢。第25頁急性感染后腎小球腎炎行腎活檢指征大多數(shù)急性感染后腎小球腎炎預(yù)后良好，臨床癥狀可在8周內(nèi)自行緩和，患者能夠不進(jìn)行腎活檢。當(dāng)考慮存在其他腎小球疾病，或患者無顯著前驅(qū)感染病史，存在下述情況時應(yīng)考慮腎活檢：

·連續(xù)低C3血癥超出6周，提醒也許存在膜增生性腎小球腎炎。

·反復(fù)陣發(fā)性肉眼血尿，提醒也許存在IgA腎病。

·尿量連續(xù)減少，血清肌酐進(jìn)行性增加,提醒也許存在新月體腎小球腎炎。第26頁【問題7】急性感染后腎小球腎炎鑒別診斷

繼發(fā)性腎小球疾?。鹤像靶阅I炎，乙肝有關(guān)性腎炎，狼瘡性腎炎；其他原發(fā)性腎小球疾病：急進(jìn)性腎炎，lgA腎病，膜增生性腎小球腎炎；急性間質(zhì)性腎炎：藥品或感染。第27頁【問題8】根據(jù)目前診斷,如何治療(1)一般治療臥床休息飲食治療：低鹽飲食，適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，確保熱量(2)對癥治療利尿消腫

維持酸堿和電解質(zhì)平衡降壓治療(3)抗感染治療0.9%NaC1250ml+青霉素鈉480萬U，2次/天，靜滴第28頁抗菌藥品和免疫抑制治療在急性腎炎中地位抗菌藥品：一般不需要使用抗菌藥品治療，除非感染病灶連續(xù)存在，使用抗生素積極治療。免疫抑制劑治療：目前沒有證據(jù)提醒免疫抑制治療能夠改善急性鏈球菌感染后腎小球腎炎短期以及長期預(yù)后，因此不主張臨床應(yīng)用。但有研究顯示其他病原體，例如葡萄球菌感染造成感染后腎小球腎炎，應(yīng)用免疫抑制治療也許對預(yù)后有改善作用。第29頁毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎病理光鏡檢查：基本病變主要是彌漫性內(nèi)皮及系膜細(xì)胞增生伴炎細(xì)胞浸潤。病變輕重不一。腎小管病變不顯著，能夠存在間質(zhì)水腫，炎細(xì)胞灶性浸潤。免疫熒光檢查：腎小球內(nèi)IgG和C3為主顆粒狀沉積，偶見IgM、IgA以及C1q少許沉積。電鏡檢查：上皮下“駝峰”狀電子致密物在基底膜上沉積。急性感染后腎小球腎炎腎臟病理第30頁【問題9】急性感染后腎小球腎炎出現(xiàn)顯著水鈉潴留和心功能不全時應(yīng)如何調(diào)整改療方案嚴(yán)格限制水、鹽攝入；加強利尿消腫；聯(lián)合降壓治療；必要時行腎臟替代治療。第31頁腎穿刺后繼續(xù)給予對癥支持治療該患者。入院后8周患者泡沫尿消失，水腫消退。體格檢查：體重66kg，血壓110/75mmHg，眼瞼和下肢無水腫。入院后8周試驗室檢查成果。臨床病例入院后診治通過第32頁尿常規(guī)：蛋白25mg/dI，RBC7-10個/HP，WBC(-)二十四小時尿蛋白定量：尿量2023ml，蛋白總量271mg肝功能：白蛋白38.3g/L腎功能：BUN4.2mmol/L，UA390μmol/L，Scr52μmol/L補體：C31.08g/L，C40.31g/L第33頁【問題10】本例患者預(yù)后如何預(yù)后良好第34頁急性感染后腎小球腎炎預(yù)后相對良好，文獻(xiàn)報道92%小朋友和60%成人均可出現(xiàn)臨床完全康復(fù)。(1)短期預(yù)后：死亡率約1%，主要發(fā)生于存在基礎(chǔ)疾病老年人，死亡原因多為并發(fā)心力衰竭，腦病和感染。有報道連續(xù)少尿、高血壓、大量蛋白尿，氮