透析相關(guān)性心包炎的治療與護(hù)理體會(huì)

透析相關(guān)性心包炎的治療與護(hù)理體會(huì)

生殖器半體炎是患有高血壓癥的并發(fā)癥之一。通常表現(xiàn)為胸悶、胸痛、窒息、心悸和發(fā)燒。如果大量沉積物聚集，死亡率很高。由于該病的主要發(fā)病原因與透析過程中使用肝素密切相關(guān)-肝素可影響微血管的通透性,增加心包的血性滲出,單純充分透析治療透析相關(guān)性心包炎效果不理想,衡陽市中心醫(yī)院血液透析室通過改用無肝素充分透析治療,經(jīng)臨床觀察治療效果滿意?，F(xiàn)將治療方法和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1女性疾病原發(fā)病時(shí)間我中心2002年7月～2007年7月共治療36例透析相關(guān)性心包炎患者,透析時(shí)間為2～36月,其中男性24例,女性12例,年齡18～70歲,原發(fā)病為:慢性腎小球腎炎16例、糖尿病腎病7例、高血壓腎病10例、多囊腎1例、藥物性腎病2例。36例患者血液檢查血紅蛋白60～100g/L,血肌酐均>707ìmol/L,內(nèi)生肌酐清除率均<12ml/min,X線胸片提示心臟增大,超聲檢查提示有液性暗區(qū),其中少量積液5例,28例中量積液,大量積液3例。1.2透析液的制備對(duì)36例患者行無肝素血液透析(HD)和無肝素血液透析濾過(HDF),患者使用F60高通量透析器(做HDF)或F7HPS低通透高效能透析器(做HD),隔日1次或每周3次治療,每次3～4h,血流量180～250ml/min,透析液流量500ml/min,置換液量100～120ml/min。1.2.1透析、澄清和超濾先用含普通肝素24mg的生理鹽水1000ml充分預(yù)沖透析器及管道,密閉循環(huán)20min,使透析器膜充分?jǐn)U張,肝素鹽水濕化,接機(jī)前再用生理鹽水沖出管道內(nèi)肝素鹽水,透析開始后從泵前持續(xù)滴入生理鹽水300～500ml/h,透析時(shí)超濾量不宜過多,以免引起血液濃縮,對(duì)超濾量偏大的患者應(yīng)減少滴入生理鹽水的量,以增加血流量來減少堵管發(fā)生率?？?cè)肓繎?yīng)計(jì)入總超率量脫出。1.2.2后稀釋法預(yù)沖管道方法同無肝素透析?？芍苯舆x擇前稀釋法,使血液在入透析器前即已充分稀釋,且跨膜壓和靜脈壓低于后稀釋法。因此,我們?cè)谥委煼椒ǖ倪x擇上除經(jīng)濟(jì)因素外,對(duì)超濾量大、病情重的患者主張進(jìn)行血液透析濾過治療,該方法無須計(jì)算生理鹽水滴入量,操作簡(jiǎn)便安全,效果優(yōu)良。1.2.3透析器凝血檢測(cè)采用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)中的等級(jí)資料兩樣本比較秩和檢驗(yàn)-Mann-WhitneyU檢驗(yàn)來分析無肝素組和對(duì)照組患者及無肝素血液透析和無肝素血液透析濾過患者的透析器凝血情況。無肝素組和對(duì)照組透析前后肌酐清除率則采用成組設(shè)計(jì)的兩樣本均數(shù)比較的u檢驗(yàn)來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2治療患者冠心病分型36例透析性心包炎患者行無肝素透析共計(jì)273例次、無肝素血液透析濾過共計(jì)159例次,治療后20例患者心包積液完全吸收,16例患者部分吸收,僅留少量心包液,臨床癥狀如胸悶、胸痛、心悸明顯改善。鑒于無肝素血液透析對(duì)透析質(zhì)量的主要影響表現(xiàn)為凝血和毒素清除率下降,因此我們隨機(jī)選擇316例次使用低分子肝素法為對(duì)照組與無肝素血液透析組進(jìn)行對(duì)照觀察分析,結(jié)果如下。2.1透析凝血及分級(jí)用肉眼觀察透析器及管路凝血情況。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):0級(jí),無凝血或僅有幾條纖維凝血;I級(jí),部分纖維凝血或成束纖維凝血;II級(jí),嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維束凝血;III級(jí),透析中靜脈壓、跨膜壓明顯升高,需要更換透析器及管路。將表1結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出兩組透析器凝血情況無顯著差異,可以認(rèn)為無肝素組透析器凝血與對(duì)照組無明顯差異。表2結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出兩組有顯著差異,即無肝素血液透析組比無肝素血液透析濾過組透析器凝血嚴(yán)重。2.2兩組均有去除毒素的觀察指標(biāo)見表33透析相關(guān)性心包炎的治療尿毒癥患者由于血液透析不充分或因血液透析中長(zhǎng)期使用肝素抗凝,影響微血管的通透性,逐漸出現(xiàn)胸痛,胸悶、氣促癥狀,結(jié)合X線,心電圖,心臟超聲檢查可明確診斷透析相關(guān)性心包炎。透析相關(guān)性心包炎可能與血液透析不充分、肝素應(yīng)用、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、貧血、毒素引起凝血功能紊亂、血小板功能紊亂等有關(guān)。這些患者治療仍應(yīng)加強(qiáng)血液透析,每周透析3～5次并盡量用無肝素血液透析,條件許可時(shí)可應(yīng)用血液透析濾過。我中心通過強(qiáng)化無肝素透析,使用高通量透析器,為了提高透析效果,我們充分進(jìn)行肝素鹽水預(yù)沖管路,透析中勻速滴入生理鹽水或采用前稀釋法透析濾過,可使透析時(shí)間延長(zhǎng)到4h左右,從而提高每次透析的治療效果。本組36例透析性心包炎并心包積液患者經(jīng)無肝素強(qiáng)化透析和加強(qiáng)營養(yǎng)支持,均重新恢復(fù)規(guī)律血液透析,生活質(zhì)量明顯提高。3.1加強(qiáng)對(duì)“中”的監(jiān)測(cè)血液透析前全套管路的肝素預(yù)充、排氣和透析中生理鹽水準(zhǔn)確滴入量的把握及整個(gè)血液透析過程中的監(jiān)測(cè)十分重要。密切觀察靜脈壓、跨膜壓和透析器、靜脈壺的顏色及有無分層現(xiàn)象,及時(shí)判斷堵管先兆,果斷處理,如:立即用生理鹽水快速?zèng)_洗管路,判斷堵管部位和程度,據(jù)情更換透析器、靜脈端、動(dòng)脈端管路或增加血流量和減少透析時(shí)間等方法,以減少患者失血。3.2血流量不足是引起凝血酶原的重要因素因此,選擇好的血管通路,保證足夠的血流量是進(jìn)行無肝素血液透析的前提。3.3保證營養(yǎng)豐富的蛋白質(zhì)進(jìn)行充分詳細(xì)的的健康宣教,每日嚴(yán)格控制水分的攝入,透析間期體重增長(zhǎng)應(yīng)在1～2kg以內(nèi),鼓勵(lì)患者進(jìn)食高生物效價(jià)易消化吸收的優(yōu)質(zhì)蛋白,如魚肉,雞肉和雞蛋等。多數(shù)患者免疫力低下,易并發(fā)感染,且難以控制,應(yīng)注意防寒保暖,避