老年腰椎間盤(pán)突出癥診療指南

老年腰椎間盤(pán)突出癥診療指南2023天津中研附院Dr.HAN背景老年腰椎間盤(pán)突出癥是在老年人群中（≥60歲），在腰椎間盤(pán)突出的病理基礎(chǔ)上，由突出的椎間盤(pán)組織刺激和（或）壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所造成的臨床綜合征，體現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢無(wú)力、大小便功能障礙等。定義（一）腰椎間盤(pán)突出與年齡的有關(guān)性隨年齡增長(zhǎng)，腰椎椎間盤(pán)退變逐漸加重，椎間盤(pán)膨出、纖維環(huán)裂隙、椎間盤(pán)突出發(fā)生率逐漸增長(zhǎng)；與老年男性隨年齡的增長(zhǎng)、退變逐漸加重不同，女性在絕經(jīng)后，腰椎椎間盤(pán)退變更快；腰椎間盤(pán)的退變程度與腰椎間盤(pán)突出的發(fā)生率呈明顯有關(guān)性；無(wú)癥狀的椎間盤(pán)退變涉及椎間盤(pán)突出的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增長(zhǎng)。[2級(jí)推薦]病理特點(diǎn)（二）老年腰椎間盤(pán)突出癥的病理類(lèi)型老年腰椎間盤(pán)突出癥患者更輕易發(fā)生非包容性椎間盤(pán)突出；與年輕腰椎間盤(pán)突出癥患者以髓核和纖維環(huán)為主的突出類(lèi)型不同，老年腰椎間盤(pán)突出癥呈一種特殊類(lèi)型的椎間盤(pán)突出，即椎間盤(pán)內(nèi)層纖維環(huán)逆行排列、伴有軟骨終板的以纖維環(huán)成份為主的突出，且輕易合并鈣化，肉芽形成和血管增生等炎性反應(yīng)較輕；突出椎間盤(pán)重吸收發(fā)生率低。[2級(jí)推薦]病理特點(diǎn)（三）老年腰椎間盤(pán)突出癥的節(jié)段分布腰椎間盤(pán)突出癥的節(jié)段分布隨年齡增長(zhǎng)呈現(xiàn)出一種由尾端向頭端逐漸進(jìn)展的趨勢(shì)，這種趨勢(shì)在非包容性椎間盤(pán)突出中愈加明顯；年輕患者的非包容性腰椎間盤(pán)突出常見(jiàn)于L5/S1節(jié)段，而老年患者最常見(jiàn)于L4/5節(jié)段。[2級(jí)推薦]病理特點(diǎn)腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病年齡的高峰期為40歲左右，之后逐漸下降；老年腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病率低于年輕患者。老年患者中L4/5節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生率高于年輕患者；L5/S1節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生率低于年輕患者。老年腰椎間盤(pán)突出癥更輕易累及高位節(jié)段（L1/2、L2/3、L3/4），隨年齡增長(zhǎng)，突出節(jié)段分布呈現(xiàn)由尾端向頭端逐漸進(jìn)展的特點(diǎn)，且輕易發(fā)生在尾端退變較輕的節(jié)段。老年腰椎間盤(pán)突出癥常合并多節(jié)段椎間盤(pán)突出、腰椎管狹窄，更輕易發(fā)生極外側(cè)椎間盤(pán)突出，而且極外側(cè)椎間盤(pán)突出在高位節(jié)段更明顯。[2級(jí)推薦]老年腰椎間盤(pán)突出癥患者吸煙百分比低。老年腰椎間盤(pán)突出癥患者合并癥多、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)更高。[2級(jí)推薦]臨床特點(diǎn)老年腰椎間盤(pán)突出癥癥狀不經(jīng)典，常合并間歇性跛行，更輕易出現(xiàn)馬尾綜合征；隨年齡增長(zhǎng)，行走功能受限的發(fā)生率逐漸增長(zhǎng)，老年腰椎間盤(pán)突出癥的癥狀逐漸向腰椎管狹窄癥過(guò)渡。老年腰椎間盤(pán)突出癥患者癥狀更重，術(shù)前臥床甚至致殘的百分比較年輕患者高；經(jīng)過(guò)腰痛和腿痛的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、SF-36評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）等進(jìn)行評(píng)估，腰椎間盤(pán)突出癥對(duì)老年患者生活質(zhì)量和功能的影響更明顯；老年功能依賴(lài)發(fā)生率更高，出院后更需要院外護(hù)理，老年女性更明顯。[2級(jí)推薦]老年腰椎間盤(pán)突出癥患者腰痛和坐骨神經(jīng)痛的嚴(yán)重程度與患者文化水平、生活方式、全身合并疾病、本身健康評(píng)估情況有關(guān)。[2級(jí)推薦]癥狀老年腰椎間盤(pán)突出癥中神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性發(fā)生率低；嚴(yán)重受限的神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)（＜30°）陽(yáng)性發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)逐漸降低。在老年腰椎間盤(pán)突出癥中，跟腱反射減弱在老年腰椎間盤(pán)突出癥中的診療價(jià)值低；足背身肌力下降在診療老年L4/5椎間盤(pán)突出癥中的精確性更高；老年腰椎間盤(pán)突出癥患者中沒(méi)有神經(jīng)損傷體征的發(fā)生率低于年輕患者，但在L4/5節(jié)段高于年輕患者。[2級(jí)推薦]體征MRI為老年腰椎間盤(pán)突出癥首選的影像學(xué)檢驗(yàn)手段[1級(jí)推薦]；CT與MRI相比可愈加好的觀察腰椎的骨性構(gòu)造，但對(duì)椎間盤(pán)和軟組織的辨別較差[1級(jí)推薦]；X線不能直接顯示椎間盤(pán)突出，主要用于觀察腰椎骨構(gòu)造及序列變化[3級(jí)推薦]；脊髓造影和椎間盤(pán)造影、選擇性神經(jīng)根阻滯在影像學(xué)與癥狀體征不符時(shí)責(zé)任節(jié)段確實(shí)定、腰椎手術(shù)失敗后治療計(jì)劃的制定等方面具有一定優(yōu)勢(shì)[2級(jí)推薦]；神經(jīng)電生理檢驗(yàn)?zāi)軌蛟谟跋駥W(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步證明神經(jīng)根損害的存在[2級(jí)推薦]。老年腰椎間盤(pán)突出癥患者中脊髓造影假陽(yáng)性率更高；影像學(xué)檢驗(yàn)椎間盤(pán)退變程度更重，常合并椎管狹窄、終板硬化。[2級(jí)推薦]輔助檢驗(yàn)?zāi)壳袄夏暄甸g盤(pán)突出癥患者保守治療有關(guān)的研究較少；大多數(shù)針對(duì)坐骨神經(jīng)痛藥物治療研究的對(duì)象均除外了老年人。老年患者應(yīng)降低藥物劑量防止其副作用，在合并癥多的患者中注意調(diào)整改療方案，同步應(yīng)注意藥物之間的相互作用以及藥物對(duì)全身主要臟器功能的影響，而不是單純的參照合用于一般人群的指南或共識(shí)，防止多重用藥和處方級(jí)聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生。[2級(jí)推薦]保守治療1.對(duì)乙酰氨基酚：美國(guó)老年學(xué)會(huì)推薦對(duì)乙酰氨基酚作為老年患者的一線鎮(zhèn)痛藥，能有效緩解肌肉骨骼疼痛，涉及骨關(guān)節(jié)炎和腰背痛，但嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用，需定時(shí)監(jiān)測(cè)肝腎功，總量不宜超出2g/d。[2級(jí)推薦]2.非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）：NSAIDs可緩解慢性腰背痛并改善功能狀態(tài)，但對(duì)坐骨神經(jīng)痛的改善并不明確。NSAIDs會(huì)增長(zhǎng)胃腸道、心血管等有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，而且在老年人群中有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)，提議選用最小劑量并短期使用。[2級(jí)推薦]3.阿片類(lèi)藥物：美國(guó)老年學(xué)會(huì)、美國(guó)疼痛醫(yī)師學(xué)會(huì)等有關(guān)指南推薦中重度慢性疼痛、功能障礙、其他治療無(wú)效的老年患者使用阿片類(lèi)藥物，遠(yuǎn)期療效及安全性仍不明確，同步應(yīng)關(guān)注藥物長(zhǎng)久使用的副反應(yīng)及藥物依賴(lài)。[2級(jí)推薦]保守治療4.抗抑郁藥：合用于慢性腰背痛合并焦急、抑郁狀態(tài)，便秘、口干等不良反應(yīng)呈劑量依賴(lài)性，推薦低劑量起始，逐漸增長(zhǎng)到有效劑量并維持。[2級(jí)推薦]5.肌肉松弛劑：可用于緩解腰背痛的癥狀，應(yīng)注意存在肝腎功能損害可能，注意四肢無(wú)力、困倦、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。[2級(jí)推薦]6.其他藥物：目前尚無(wú)足夠證據(jù)支持麻醉鎮(zhèn)定藥、抗癲癇藥等對(duì)老年腰椎間盤(pán)突出癥患者的療效。保守治療除藥物治療之外的其他措施，如臥床休息、硬膜外注射、運(yùn)動(dòng)療法、心理干預(yù)、疼痛自我管理、腰椎牽引、手法治療、中醫(yī)中藥等可作為老年腰椎間盤(pán)突出癥患者的補(bǔ)充或替代治療方案，同步應(yīng)注意臥床休息、腰椎牽引和手法治療的并發(fā)癥及副作用，防止長(zhǎng)久臥床、大重量和長(zhǎng)時(shí)間牽引以及不當(dāng)?shù)氖址ㄖ委?。在合并骨質(zhì)疏松癥的老年患者中提議同步進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，涉及充分的鈣劑和維生素D的基礎(chǔ)治療，同步根據(jù)患者情況加用抗骨質(zhì)疏松癥的藥物治療。[2級(jí)推薦]保守治療（一）手術(shù)適應(yīng)證腰椎間盤(pán)突出癥病史超出6～12w，經(jīng)系統(tǒng)保守治療無(wú)效或保守治療過(guò)程中癥狀加重或反復(fù)發(fā)作；腰椎間盤(pán)突出癥疼痛劇烈，嚴(yán)重影響工作或生活；出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)麻痹，體現(xiàn)為肌肉癱瘓或出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀等[1級(jí)推薦]。腰椎間盤(pán)突出癥合并其他原因所致的腰椎管狹窄[2級(jí)推薦]。手術(shù)治療（二）手術(shù)方式老年腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療應(yīng)遵照有限手術(shù)的原則，盡量降低對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞；手術(shù)治療方案的選擇同步應(yīng)遵照個(gè)體化原則，開(kāi)放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、融合手術(shù)在老年患者中均可取得良好的療效；老年腰椎間盤(pán)突出癥常合并腰椎管狹窄，術(shù)中需同步減壓；是否選擇內(nèi)固定應(yīng)根據(jù)患者是否合并腰椎畸形、慢性腰背痛以及術(shù)前穩(wěn)定性評(píng)估和術(shù)中減壓情況等進(jìn)行判斷。[2級(jí)推薦]手術(shù)治療（三）手術(shù)效果老年腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療可取得良好的效果，但癥狀和功能的改善程度較年輕患者低，手術(shù)滿(mǎn)意率低于年輕患者。老年男性和老年女性的手術(shù)滿(mǎn)意度類(lèi)似，但老年女性在腰腿痛、行走功能、需使用止疼藥物、生活質(zhì)量改善方面差于老年男性患者。術(shù)前下肢疼痛的癥狀重、術(shù)前下肢痛病程長(zhǎng)（不小于1年）、術(shù)前抑郁狀態(tài)、合并糖尿病等與老年腰椎間盤(pán)突出癥預(yù)后不良有關(guān)。[2級(jí)推薦]在不同的腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)方式中，年齡的高下對(duì)復(fù)發(fā)率的影響不同。經(jīng)典的后路腰椎突出椎間盤(pán)組織摘除術(shù)和顯微腰椎間盤(pán)切除術(shù)，年輕患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率高；在顯微內(nèi)鏡和經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)術(shù)后，老年患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率有高于年輕患者的趨勢(shì)。[2級(jí)推薦]手術(shù)治療（四）手術(shù)療效評(píng)估老年腰椎間盤(pán)突出癥常用的手術(shù)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)涉及VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、SF?36評(píng)分、EuroQol健康指數(shù)量表EQ5D、日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）腰背痛手術(shù)治療評(píng)分原則等。[2級(jí)推薦]手術(shù)治療老年腰椎間盤(pán)突出癥患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率高于年輕患者，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為硬膜損傷和泌尿系統(tǒng)感染，其中年齡增大和合并腰椎管狹窄是硬膜損傷的危險(xiǎn)原因。老年患者腰椎融合手術(shù)術(shù)后更輕易發(fā)生鄰近節(jié)段退變和鄰近節(jié)段退變性疾病。[2級(jí)推薦]老年腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)，女性愈加明顯；80歲以上患者中，ASA3級(jí)和ASA4級(jí)與術(shù)后30天死亡率增長(zhǎng)有關(guān)。[2級(jí)推薦]老年患者腰椎術(shù)后譫妄發(fā)生率較年輕患者高；與年輕患者相比，老年患者術(shù)后譫妄危險(xiǎn)原因涉及認(rèn)知損害（如術(shù)前存在癡呆、抑郁等）、系統(tǒng)功能減退（如社交、活動(dòng)能力減退）和/或虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良（如低蛋白血癥）和感覺(jué)障礙（如視力或者聽(tīng)力障