兒童膿皰瘡性皮膚病的診治

兒童膿皰瘡性皮膚病的診治

通常，皮膚表面的細菌可以分為皮膚固定菌和皮膚短期菌。前者指能在皮膚上生長繁殖,定位于皮膚上的菌株,包括表皮葡萄球菌、類白喉桿菌等;后者指著落于皮膚,經(jīng)過一定時間可從皮膚上消失,包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌等。細菌與皮膚病的關(guān)系十分密切,細菌及其毒素可分別引起感染性病變(如癤)、中毒性病變(如葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征)和免疫介導性病變(如超抗原誘發(fā)或加重特應(yīng)性皮炎、銀屑病)等。皮膚的細菌性感染分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性感染常有特征性的形態(tài)和病程,開始由單一病菌引起,發(fā)生在正常皮膚上,通常葡萄球菌引起膿皰瘡、毛囊炎、癤、癰等;鏈球菌引起丹毒及蜂窩織炎,誘發(fā)腎炎及關(guān)節(jié)炎。繼發(fā)性感染常發(fā)生在已有病變的皮膚上。以下僅重點介紹有代表性的原發(fā)性細菌感染性皮膚病。1性球形感染疾病膿皰瘡俗稱“黃水瘡”,是一種常見的化膿性球菌感染性疾病,具較強的傳染性,可通過自身傳染或接觸傳染,在兒童中流行。表現(xiàn)為丘疹、水皰或膿皰,易破潰,可結(jié)膿痂。1.1細菌感染試驗本病主要由凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌(金葡菌)感染所致,其次為溶血性鏈球菌感染引起,亦可由二者混合感染發(fā)病。本病可通過密切接觸或自身接種傳播。細菌主要侵犯表皮,引起化膿性炎癥;凝固酶陽性噬菌體Ⅱ組71型金葡菌可產(chǎn)生表皮剝脫毒素,引起毒血癥及全身泛發(fā)性表皮松解壞死;抵抗力低下患者,細菌可入血引起菌血癥或敗血癥;少數(shù)患者可誘發(fā)腎炎或風濕熱。1.2臨床表現(xiàn)膿皰瘡根據(jù)臨床表現(xiàn)不同分為以下四種類型。1.2.1初發(fā)期的草變多見于2～7歲的兒童,好發(fā)于多汗悶熱夏秋季節(jié)。皮損常累及顏面、口周、鼻孔周圍以及四肢等暴露部位,初發(fā)皮損為點狀紅斑或丘疹,迅速演變?yōu)槟摪?周圍有明顯紅暈,皰壁薄,易破,膿皰干燥后表面結(jié)蜜黃色膿痂,常因搔抓使相鄰膿皰向周圍擴散或融合,陳舊的痂一般于6～10天后脫落,不留瘢痕。病情嚴重者可有全身中毒癥狀伴淋巴結(jié)炎,甚至引起敗血癥或急性腎小球腎炎,后者多與乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)。1.2.2新生兒的大氧合酶感染血充炎主要由金葡菌噬菌體Ⅱ組71型引起,多見于兒童,好發(fā)于面部,軀干和四肢。典型皮損為散在的直徑1cm左右的膿皰,皰內(nèi)可見半月形積膿,皰壁松弛易破,破潰后形成糜爛結(jié)痂。有時皮損邊緣向周邊擴散,形成環(huán)狀。發(fā)生于新生兒時又稱新生兒膿皰瘡,起病急,傳染性強。皮損為廣泛分布的多發(fā)性大膿皰,尼氏征(又稱棘細胞松解征)陽性,皰周有紅暈,破潰后形成紅色糜爛面?？砂楦邿岬热碇卸景Y狀,易并發(fā)敗血癥、肺炎、腦膜炎而危及生命。1.2.3患者適用二十日,兒童一般不良反應(yīng)又稱臁瘡,多由溶血性鏈球菌感染所致,臨床較少見。好發(fā)于營養(yǎng)不良的老人或兒童,多見于小腿或臀部,常繼發(fā)于蚊蟲叮咬或糖尿病,膿皰易向深部發(fā)展,表面壞死,形成黑褐色痂皮,如蠣殼樣;痂皮脫落后可形成邊緣陡峭的潰瘍,疼痛明顯。病程約2周,愈后留有瘢痕及色素沉著。1.2.4新生兒及兒童平臺上感染的問題又稱金葡菌性中毒性表皮壞死松解癥,主要由凝固酶陽性的金葡菌噬菌體Ⅱ組71型引起,為該菌產(chǎn)生的可溶性表皮松解毒素對皮膚造成的損傷。多發(fā)于3個月以內(nèi)的嬰兒或兒童,也可見于成人。起病前常伴有上呼吸道感染或咽、鼻、耳、鼓膜等處的化膿性感染,皮損多開始于口周及眼瞼周圍,迅速蔓及軀干、四肢。特征性表現(xiàn)是在大片紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)松弛性水皰,尼氏征陽性,皮膚大面積剝脫后留有潮紅的糜爛面,似燙傷樣,手足皮膚可呈手套、襪套樣剝脫,口角周圍可見放射狀裂紋,但無口腔黏膜損害。皮損有明顯疼痛和觸痛。病情輕者1～2周后痊愈,重者可因并發(fā)敗血癥、肺炎而危及生命。1.3實驗室檢查白細胞總數(shù)及中性粒細胞可增高。膿液細菌培養(yǎng)可培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌或表皮葡萄球菌。藥物敏感試驗可為抗生素的選擇提供參考。1.4常型莢社會模型本病根據(jù)典型臨床表現(xiàn),結(jié)合細菌學檢查一般不難作出診斷和分型。尋常型膿皰瘡有時需與丘疹性蕁麻疹、水痘等進行鑒別;SSSS應(yīng)與非金葡菌所致的中毒性表皮壞死松解癥進行鑒別。1.5治療1.5.11.5.2局部治療.5.2.11.5..21.5.2.31.5.2.41.5.3全身治療.5.3.11.5.3.21.5..31.5.3.42囊炎、蝌蚪本組疾病是由于細菌感染而引起的毛囊或毛囊周圍的炎癥性病變。毛囊炎是原發(fā)于毛囊的膿皮病;癤是一種毛囊及毛囊周圍的深在性感染,多發(fā)及復發(fā)性癤稱為癤病;癰是由金葡菌感染引起的累及多個相鄰毛囊的毛囊炎及毛囊周圍炎,真皮及皮下組織均可有明顯的炎癥反應(yīng)。2.1蘭陰性桿菌本病多由金葡菌感染引起,其次白色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等也可成為致病菌。搔抓、高熱多汗、衛(wèi)生習慣不良、系統(tǒng)性疾患(如貧血、糖尿病、免疫力低下等)、長期應(yīng)用皮質(zhì)激素等為其常見的誘因。2.2臨床表現(xiàn)2.2.1炎性紅暈,局部感染系局限于毛囊口的化膿性炎癥。皮損初起為與毛囊口一致的紅色堅實性丘疹,逐漸形成圍繞毛囊口的膿皰,中心多有毛發(fā)貫穿,周圍繞以炎性紅暈;膿皰破后排出少量膿血,繼而干燥結(jié)痂,約1周痂脫而愈,一般不留瘢痕,但易復發(fā)。皮損可多發(fā),但孤立散在、不融合,自覺有輕微癢痛。發(fā)生于頭皮且愈后留有脫發(fā)和瘢痕者稱為禿發(fā)性毛囊炎;發(fā)生于胡須部稱為須瘡;發(fā)生于頸項部,呈乳頭狀增生或形成瘢痕硬結(jié)者,稱為瘢痕疙瘩性毛囊炎。2.2.2炎癥發(fā)生熱痛系毛囊深部及周圍組織的化膿性炎癥。皮損初起為毛囊炎性丘疹,基底浸潤明顯,以后炎癥向周圍擴展,形成堅硬結(jié)節(jié),伴紅腫熱痛,數(shù)天后中央變軟,有波動感,頂部出現(xiàn)黃白色點狀膿栓,膿栓脫落后有膿血和壞死組織排出,以后炎癥逐漸消退而愈合。癤多為單發(fā),若數(shù)目較多且反復發(fā)生、經(jīng)久不愈,則稱為癤病,多見于免疫力低下患者。2.2.3皮膚組織病理學表現(xiàn)系多個相鄰毛囊及毛囊周圍炎癥相互融合而形成的皮膚深層感染。多發(fā)生于老年人及機體抵抗力低下者。好發(fā)于組織致密部位,如頸后發(fā)際、背部、肩部、臀部及大腿等處。皮疹初起為炎性浸潤性斑塊,表面呈紅或紫紅色,緊張發(fā)亮,境界不清,自覺灼痛。皮損迅速向四周及深部發(fā)展,形成化膿及組織壞死,其上出現(xiàn)多個膿點,形成蜂窩狀膿頭及壞死性膿栓,嚴重者整個患部組織壞死、溶解、塌陷,形成火山口狀深而大的潰瘍。以后肉芽組織生長,結(jié)疤而愈?；疾坑胁珓有蕴弁?膿液及壞死組織排出后疼痛減輕。中毒癥狀明顯,如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛及食欲缺乏,嚴重者可繼發(fā)敗血癥而導致死亡。2.3藥物敏感試驗取膿血直接涂片,革蘭染色后鏡檢可作初步診斷。將標本接種分離培養(yǎng)后可鑒定菌種,藥物敏感試驗可為抗生素的選擇提供參考。疑有敗血癥時應(yīng)抽血做細菌培養(yǎng)。2.4散發(fā)熱痛診斷毛囊炎可依據(jù)以毛囊為中心的炎性丘疹和小膿皰做出診斷;癤則根據(jù)深在性毛囊性硬結(jié)、中央有膿栓,伴紅腫熱痛進行診斷;癰則根據(jù)炎癥更加廣泛,表面有數(shù)個膿栓,脫落后形成蜂窩狀深在性潰瘍進行診斷。2.5治療2.5.12.5.2聚維酮碘唇膏早期未化膿的丘疹、結(jié)節(jié),局部可熱敷,外涂2.5%碘酊、10%～20%魚石脂軟膏,或2%莫匹羅星軟膏或1%聚維酮碘溶液,也可用5%新霉素軟膏,1日數(shù)次。也可敷中藥六合丹或金黃膏芙蓉葉軟膏。局部用紫外線照射或短波物理治療。已化膿破潰者,需手術(shù)切開排膿引流。癰早期可用50%硫酸鎂溶液濕敷后,外涂2.5%碘酊、10%魚石脂軟膏或紅霉素軟膏、2%莫匹羅星軟膏等,已成熟者應(yīng)行十字切開引流術(shù),術(shù)后每日換藥。2.5.3全身治療3急性炎癥的測定丹毒俗稱“流火”,系由溶血性鏈球菌感染引起的皮膚、皮下組織內(nèi)淋巴管及其周圍組織的急性炎癥;蜂窩織炎則是由溶血性鏈球菌和金葡菌所致的皮下疏松結(jié)締組織急性彌漫性化膿性炎癥。3.1足充炎,肢體感染等為易發(fā)病所通過丹毒主要由A族乙型溶血性鏈球菌感染所致,致病菌多由皮膚或黏膜的微小破損而侵入,也可由血行感染。營養(yǎng)不良、酗酒、患糖尿病及腎炎等易促發(fā)本病。足癬繼發(fā)感染及下肢外傷則可誘發(fā)下肢的丹毒,顏面、咽、鼻腔、耳等處的病灶可引起顏面丹毒。病原菌可潛伏于淋巴管內(nèi),引起復發(fā)。蜂窩織炎多由溶血性鏈球菌和金葡菌感染引起,少數(shù)可由流感嗜血桿菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌和厭氧菌等引起。本病常繼發(fā)于外傷、潰瘍、其他局限性化膿性感染,也可由細菌直接通過皮膚小的創(chuàng)傷而侵入。3.2臨床表現(xiàn)3.2.1水腫性斑片好發(fā)于足背、小腿、面部等處,多為單側(cè)性。發(fā)病急劇,常有全身不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等前驅(qū)癥狀,嬰幼兒有時可發(fā)生驚厥。皮損為境界清楚的鮮紅色水腫性斑片,表面緊張發(fā)亮,皮溫高,迅速向周圍擴大,有時皮損中心出現(xiàn)水皰。自覺灼痛,觸痛明顯。常伴附近淋巴結(jié)腫大。根據(jù)其臨床表現(xiàn)不同分為:在紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生水皰、大皰或膿皰者,分別稱為水皰型、大皰型和膿皰型丹毒;炎癥深達皮下組織并引起皮膚壞疽者,稱為壞疽型丹毒;皮損一面消退,一面發(fā)展擴大,呈島嶼狀蔓延者,稱為游走型丹毒;若于某處多次反復發(fā)作者,稱復發(fā)型丹毒。下肢丹毒反復發(fā)作可致皮膚淋巴管受阻,淋巴液回流不暢,致受累組織肥厚,日久形成象皮腫。3.2.2急性期的臨床病理特點好發(fā)于四肢、面部、外陰和肛周等部位。皮損初起為彌散性、水腫性、浸潤性紅斑,界限不清,局部皮溫增高,皮損中央紅腫明顯,嚴重者可形成深部化膿和組織壞死。急性期常伴有疼痛、高熱、寒戰(zhàn)和全身不適,可有淋巴結(jié)炎,甚至敗血癥;慢性期皮膚呈硬化萎縮,類似于硬皮病。3.3實驗室檢查細菌培養(yǎng)可分離出A族乙型溶血性鏈球菌,血常規(guī)可有白細胞總數(shù)及中性粒細胞計數(shù)升高,可出現(xiàn)核左移和中毒顆粒。3.4診斷和識別診斷本病根據(jù)典型臨床表現(xiàn),結(jié)合全身中毒癥狀和血白細胞計數(shù)即可確診。本病需與接觸性皮炎、類丹毒和癬菌疹等進行鑒別。3.5治療3.5.13.5.2局部治療3.5.3阿奇激素治療對青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,羅紅霉素0.3g/d,分2次口服;或阿奇霉素0.5g/d,口服或靜滴;或克拉霉素0.5～1.0g/d,分2次口服。一般用藥2～3天體溫可恢復正常,但在全身及局部癥狀消失后仍應(yīng)持續(xù)用藥7～14日,以防止復發(fā)。3.5.44中毒性休克綜合征tss中毒性休克綜合征系一種發(fā)熱、出疹、低血壓、肢端脫屑和多系統(tǒng)損害的疾病,本癥首由Todd等于1978年開始報道。4.1局部重復使用,引起統(tǒng)一毒副反應(yīng)從本癥病人的陰道黏膜,月經(jīng)棉塞和身體各部的病灶中均可分離出凝固酶陰性的金葡菌,其中絕大多數(shù)可與I組噬菌體(尤其是29型)發(fā)生反應(yīng),故目前都認為在月經(jīng)期使用月經(jīng)棉塞,使生殖道原有的或從體外帶入的金葡菌大量生長繁殖,產(chǎn)生一種外毒素進入血流而引起的全身中毒性病變。近年來,亦有報道鏈球菌也可引起與本癥相似的疾病。4.2急性發(fā)病本癥多見于既往體健的青年婦女,且絕大多數(shù)在月經(jīng)期第2～4天急性發(fā)病,少數(shù)病人在病前一周有全身不適,低熱,肌痛或嘔吐等先驅(qū)癥狀。非月經(jīng)期發(fā)病者,病前有刮宮、流產(chǎn)、分娩或身體某部位化膿性病史,其主要的癥狀和體征為:4.2.1發(fā)燒為突發(fā)持續(xù)性高熱或至少有1次熱度高達38.9℃以上,常伴有畏寒。4.2.2皮膚剝脫性皮膚損傷的預(yù)防在發(fā)病后第2天可發(fā)生猩紅熱樣紅斑或彌漫性紅皮病樣皮疹,可為全身性,侵犯軀干和四肢,并可主要局限于下腹,腹部或關(guān)節(jié)伸側(cè)面,皮疹常在3天內(nèi)消退,面、眼瞼和手足部可出現(xiàn)非壓凹性水腫,在病后的1～2周開始脫屑,手足可呈大片皮膚剝脫。軀干、四肢也可見糠狀脫屑,在病后2個月,毛發(fā)、指甲亦可脫落。4.2.3低血壓常發(fā)生于發(fā)熱72小時內(nèi),成人收縮壓低于90mmHg或有暈厥和直立性低血壓。4.2.4粘膜變化不少患者有非滲出性黏膜炎,表現(xiàn)為外陰紅腫、陰道彌漫性充血與附件壓痛,其他尚有咽痛、楊梅舌及結(jié)膜炎。4.2.5節(jié)疼痛,則發(fā)生嚴重損害發(fā)病后病人多有嘔吐、腹瀉、肌痛、關(guān)節(jié)疼痛、煩躁及精神錯亂等,亦可發(fā)生肝損害、黃疸、尿量減少、急性腎衰竭、神經(jīng)源性肺水腫,心衰等系統(tǒng)損害。4.3血清激素、腎功能異常白細胞增多,核左移,部分患者血小板減少,輕度貧血,凝血酶原時間及部分凝血活酶時間延長,血清膽紅素水平上升,轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶活性常增高,可有低血清蛋白癥,無菌性膿尿,腎功能異常。腦脊液檢查一般正常。血、鼻、咽及陰道分泌物培養(yǎng)可分離到凝固酶陰性的I組噬菌體金葡菌。4.4皮膚脫屑及免疫調(diào)節(jié)本癥診斷的主要依據(jù):①發(fā)熱;②彌漫性紅皮病樣發(fā)疹;③病后1～2周皮膚脫屑;④低血壓;⑤臨床或?qū)嶒炇覚z查至少有3個器官受累。但需與猩紅熱、川崎病及葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征等疾病相區(qū)別。4.5藥物的使用診斷確立后,要積極尋找體內(nèi)的化膿性病灶,盡早清除,應(yīng)迅速除去陰道塞,靜脈輸液糾正低血容量休克;因本癥有關(guān)的金葡菌對青霉素及氨芐西林有耐藥性,故可選用頭孢菌素類、苯唑西林鈉、林可霉素及慶大霉素等,其他尚需糾正水、電解質(zhì)紊亂及處理合并癥。注意個人衛(wèi)生,保持皮膚清潔,提高機體抵抗力。原則為殺菌、消炎、清潔、收斂、干燥。水皰或膿皰應(yīng)先用無菌針穿破后,用無菌棉棒吸凈皰液,膿皰較大時應(yīng)抽取皰液。糜爛或結(jié)痂創(chuàng)面可應(yīng)用1∶2000黃連素溶液或1%聚維酮碘溶液,或1∶5000～1∶10000的高錳酸鉀溶液,或0.5%的新霉素溶液清洗或濕敷。局部皮損清潔后可外用以下制劑:2%莫匹羅星軟膏(百多邦)、新霉素軟膏、紅霉素軟膏、金霉素軟膏、四環(huán)素軟膏等。上述藥物一般每日3次,連用7～10日或根據(jù)病情需要確定用藥時間。無全身癥狀者,僅局部用藥即可。適用于皮損泛發(fā),全身癥狀明顯者。應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素。耐青霉素酶的抗生素一般首選?？蛇x用:①青霉素V1.0g/d,分4次口服;或②氟氯西林1.0g/d,分4次口服或肌注;或③氯唑西林鈉0.25～0.5g/次,每日4次,或2.0～6.0g/d分4次肌注或靜滴;或④雙氯西林0.25～0.5g/次,每日4次,口服或肌注。兒童用量酌減。頭孢類:①頭孢唑林鈉15～60mg/(kg·d)?；颌陬^孢噻肟鈉4.0～8.0g/d,分2～4次肌注或靜滴。對青霉素過敏者可選用紅霉素乳糖酸鹽1.0g/d,分4次靜滴;或紅霉素維生素C100～200mg/次,每日2～3次靜滴;或羅紅霉素0.3g/d,分2次口服。感染嚴重者可兩種以上抗生素聯(lián)合應(yīng)用。對于SSSS患者,在有效抗