單純皰疹病毒感染[文檔知識]

1、單純皰疹病毒感染 屬于皰疹病毒科的以人類為自然宿主的皰疹病毒共有6型：單純皰疹病毒型和型、巨細胞病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、EB病毒及人皰疹病毒6型。本節(jié)主要討論單純皰疹病毒（Herpes simplex virus,HSV)對胎兒及新生兒的影響。 單純皰疹病毒型多引起腰部以上的皮膚皰疹和眼、口腔皰疹。型多引起腰部以下的皮膚皰疹。與胎兒和新生兒有關(guān)的主要是型，但型有進也可引起先天懷和新生兒皰疹。 單純皰疹病毒較易分離，接種于組織培養(yǎng)（原代兔腎細胞、雞胚細胞、羊膜細胞或Hela細胞、WI-38細胞等）中2448小時即可出現(xiàn)病變。直接熒光抗體法更可于2小時內(nèi)得出結(jié)果，不但可確定為單純皰疹病毒，而且可

2、分清型或型。應用HSV-DNA酶切電泳圖形分析法，不但可鑒別、兩型，而且可檢測出同型中不同株的差異，故可用于分子流行病學調(diào)查。 單純皰疹病毒在人群中廣泛存在，人是唯一的宿主。病人及帶毒者是唯一的傳染源。除皮疹皰液外，唾液、尿和糞便中也都含有病毒。傳染方式很多，主要是通過皮膚、粘膜的直接接觸。由于帶毒者和隱性感染的廣泛存在，加上傳播方式很多，且無可靠的疫苗，故預防較難。 單純皰疹病毒主要侵犯起源于外胚層的組織，如皮膚、粘膜、眼和神經(jīng)系統(tǒng)。人體的特異性細胞免疫對于HSV感染的限局和中止有重要作用，因此免疫功能正常者的原發(fā)感染常為局部感染，免疫未成熟的新生兒、免疫功能低下和高度營養(yǎng)不良者則可形成全身

3、播散性感染。原發(fā)性局部感染的患者中也有一部分伴有病毒血癥。原發(fā)性感染后的體液免疫可清除體內(nèi)大部病毒，而小部分病毒常潛伏在局部感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)，如三叉神經(jīng)節(jié)、頸上神經(jīng)節(jié)、迷走神經(jīng)節(jié)、骶神經(jīng)節(jié)等。在某些因素，如發(fā)熱、日曬、創(chuàng)傷、月經(jīng)、情緒激動、手術(shù)等刺激下，病毒可在神經(jīng)節(jié)內(nèi)被激活，沿軸突向其支配的周圍組織擴散而引起復發(fā)，故復發(fā)總是在相同部位反復發(fā)生，而且在皰疹發(fā)生前常有局部皮膚的感覺異常。這種復發(fā)多不伴有病毒血癥。 因此，如果孕婦罹患原發(fā)性皰疹病毒感染，病毒就有可能在病毒血癥期間通過胎盤感染胎兒而形成先天感染。如果孕婦產(chǎn)道中皰疹病毒（原發(fā)感染或復發(fā)均可），則病毒可于分娩過程中感染新生兒而引起新生兒感染

4、。無論是先天感染或新生兒感染，預后都較差。 （一）先天性單純皰疹病毒感染 1、臨床表現(xiàn)與診斷 根據(jù)受染的胎齡不同可有不同的臨床表現(xiàn)。如妊娠頭8周受染則可發(fā)生先天畸形，如妊娠晚期受染則可與新生兒受染相似。一般主要有以下表現(xiàn)：小頭、小眼、脈絡膜視網(wǎng)膜炎、晶狀體混濁、心臟異常（如動脈導管未閉）、顱內(nèi)鈣化、肢體異常（如短指或短趾）、癲癇發(fā)作、痙攣性肢體癱瘓、精神性運動發(fā)育遲緩（psychomotor retardation)、子宮內(nèi)發(fā)育遲緩、體溫不穩(wěn)、腦發(fā)育不良、腦積水、精神神經(jīng)障礙、角膜翳形成、肝脾腫大、肺炎、出生時或生后不久出現(xiàn)皰疹等。此外，流產(chǎn)、早產(chǎn)亦很常見。 關(guān)于診斷，由于臨床表現(xiàn)與先天性弓形

5、體病、先天性風疹及先天性巨細胞病毒感染都很類似，甚至有人建議統(tǒng)稱為TORCH綜合征（弓形體、風疹、巨細胞病毒、單純皰疹綜合征），因此單從臨床表現(xiàn)很難確診，而主要依靠病毒學和血清學檢查。如新生兒病毒分離陽性或血中抗單純皰疹IgM抗體陽性即可確診。直接熒光抗體法檢測病毒抗原亦可迅速診斷。 2、預防和治療 如上所述，先天感染主要是通過病毒血癥，而只有原發(fā)感染時才出現(xiàn)病毒血癥，因此，孕婦的原發(fā)性單純皰疹病毒感染的發(fā)現(xiàn)與確診非常重要。一般說來，原發(fā)性感染的臨床表現(xiàn)常比較重，且常伴有全身反應，如發(fā)熱，全身不適等。局部癥狀則常有尿痛，白帶，陰部疼痛，腹股溝淋巴結(jié)腫大，外陰、會陰、腰部、臀部、陰道皰疹等。但子

6、宮頸皰疹癥狀較少，常易被忽視。另外也有不少病人，雖屬原發(fā)感染癥狀也極輕微，甚至毫無癥狀，亦易被忽視。因此原發(fā)感染主要依靠血清學診斷，如抗單純皰疹病毒IgM抗體陽性常提示為原發(fā)感染。一般抗體在病程中由陰性轉(zhuǎn)為陽性亦可協(xié)助診斷。而復發(fā)或再感染時，發(fā)病時和發(fā)病前一般抗體即可陽性。 但是，孕婦罹患原發(fā)感染并非一定感染胎兒。如有人報告14例原發(fā)感染之孕婦（其中3例為妊娠早期），所有新生兒均未受染，提示，即使是原發(fā)感染，經(jīng)胎盤傳播也不是很常見的，其原因尚不清楚?？赡苋缟纤?，即使是原發(fā)感染，也不一定發(fā)生明顯的病毒血癥。另外，單純皰疹病毒通過胎盤的能力也還值得進一步研究。 根據(jù)以上情況，如證實孕婦為原發(fā)感染

7、，則應進行羊水檢查，如羊水中病毒分離陽性，則應考慮終止妊娠，雖然文獻中也有人報告，羊水中單純皰疹病毒陽性而小兒正常。 先天感染亦可由子宮頸上行感染。此多發(fā)生于破水后。有人認為，如破水后6小時以上才進行剖腹產(chǎn)，則新生兒感染單純皰疹的機率與經(jīng)產(chǎn)道分娩同，提示已經(jīng)發(fā)生了上行感染。 治療 目前認為對單純皰疹病毒感染可能有效的藥物有：局部應用皰疹凈、阿糖腺苷（vidarabine）、干擾素、無環(huán)鳥苷（acycloguanosine,acyclovir)等。其中干擾素尚無臨床試用的報告，阿糖腺苷及acylovir對全身性單純皰疹病毒感染及皰疹性腦炎似有較好的療效（參閱以下“新生兒單純皰疹病毒感染”）。但是

8、這類藥物只能中止皰疹病毒的感染，對于已經(jīng)形成的發(fā)育缺陷則無能為力。在以后的發(fā)育過程中有些缺陷可能被代償或彌補，有些則持續(xù)存在。 （二）新生兒單純皰疹病毒感染 1、臨床表現(xiàn)與診斷 臨床表現(xiàn)可分為三種類型：全身播散型：主為內(nèi)臟受侵，表現(xiàn)為肝炎（血清轉(zhuǎn)氨酶升高或/和黃疸、肝脾腫大）。肺炎（呼吸困難、紫紺）、彌散性血管內(nèi)凝血（紫癜、血小板減少、血尿、血便）、心包炎、循環(huán)衰竭以及全身中毒癥狀（精神萎靡、吸乳差、嘔吐、腹瀉、驚厥、昏迷）等。此型可同時合并皰疹性腦炎，亦可不合并。皮膚、粘膜皰前也同樣可有可無；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染型：常表現(xiàn)為腦膜腦炎（昏迷、抽搐、病理反射、視神經(jīng)乳頭水腫、囟門隆起等，腦脊液常呈病

9、毒性感染之改變）。此型可合并皮膚、粘膜皰疹，亦可不合并；單純皰疹型：僅于皮膚、眼睛或口腔等處出現(xiàn)單純皰疹。皰疹部位有時與分娩時先露部位有關(guān)，頭位分娩者常在頭部，臀位分娩者常在臀部及肛周。病變與成人同，偶可變成膿皰及大皰。皮疹可迅速剝脫而造成診斷困難。 三型中以型較為常見，兩型可占總數(shù)的3/4以上。病死率分另為80%及30%。幸存者也常有遺有嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和眼睛損害（較少）。 母親產(chǎn)道有皰疹或單純皰疹病毒陽性者診斷較易。發(fā)病后皮膚、粘膜伴有典型皰疹病變者診斷也不太困難。但確診還必須病毒學和血清學證明。對于沒有皮疹的患者或皮疹非常不典型的患者則主要靠病毒學與血清學的材料。如果病毒分離陽性或

10、/和新生兒血液中出現(xiàn)特異性IgM抗體，或一般抗HSV抗體在病程中有4倍以上的升高均可協(xié)助診斷。 HSV的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染單獨出現(xiàn)時診斷比較困難。既往多采取顳葉腦組織進行病毒分離或檢測特異性抗原、腦脊液分離病毒或檢測特異性抗原雖亦可確診，但陽性率太低，可能由于病毒量太少。1990年開始有人應用PCR（聚合酶鏈反應）法擴增腦脊液中的病毒核酸，然后用特異性探針進行雜交，結(jié)果4例經(jīng)腦活檢或尸解證實的單純皰疹性腦炎全部陽性，6例對照全部陰性。以后有人報告應用巢式聚合酶鏈反應（nest PCR),認為可以進一步提高靈敏性，值得進一步試用。 2、預防 新生兒皰疹主要經(jīng)產(chǎn)道感染，此外亦可生后受染（如醫(yī)院內(nèi)交叉

11、感染）。如前所述，妊娠本身有時也可引起皰疹復發(fā)，故孕婦發(fā)生皰疹的機會較多。有人報告，妊娠后20周產(chǎn)道皰疹病毒的陽性率可達1%，相當于同年齡組非經(jīng)產(chǎn)婦女的三倍。產(chǎn)道有病毒存在對新生兒的威脅很大，新生兒受染率較高，故有人主張，凡發(fā)娩時產(chǎn)道有皰疹者或皰疹病毒陽性者均應進行剖腹產(chǎn)。如有人提出，對于皰疹病毒陽性的孕婦，由妊娠36周開始，每周分離病毒一次，然后根據(jù)分娩前的最后一次病毒分離結(jié)果決定分娩途徑：如陽性即進行剖宮產(chǎn)，如陰性即進行正常分娩。作者認為，應用此種方法基本上可保證新生兒不受感染。作者應用此法觀察了58次妊娠合并單純皰疹感染的孕婦，共分娩60個新生兒，均未感染單純皰疹。58次分娩中25次正常

12、分娩，剖腹產(chǎn)33次（其中9次由于產(chǎn)科原因）。關(guān)于母親有皰疹感染能否哺乳的問題，作者認為，只要注意隔離：穿隔離衣，戴手套，仔細洗手，仍可喂奶。在作者所觀察的60例新生兒中，有35例為母乳喂養(yǎng)，其中13例母親正有單純皰疹感染，但新生兒均未感染。 3、治療 如前所述，目前認為對全身性單純皰疹病毒感染的有效藥物有兩種，一是阿糖腺苷，一是acyclovir。從理論上干擾素也可能有效，但尚缺乏臨床應用的報告。 關(guān)于阿糖腺苷，有人（Whitley,1980）曾試用于31例新生兒單純皰疹病毒感染，并輸液時間不少于12小時。結(jié)果：全身播散性患兒：治療組8/14（57%）病死，對照組11/13（85%）病死。幸存

13、者中，治療組4/6有后遺癥（1例有痙攣，2例有小頭、癲癇發(fā)作、痙攣、失明，1例有嚴重腦損傷及尿崩癥），對照組中1/2有后遺癥（小頭、癲癇發(fā)作、失明、耳聾）。故總的看來此型的預后不好。但中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染型則不同，病死率治療組僅1/10，而對照組則為3/6；后遺癥治療組為4/9（小頭、癲癇發(fā)作、痙攣及失明），對照組2/3（1例偏癱，1例小頭、痙攣）。如將兩型合并計算，則治療組有7/24（29%）小兒健在，對照組僅2/19（11%）。提示，阿糖腺苷治療確有一定好處。至于單純皰疹型，治療組似亦較對照組為優(yōu)，兩組雖均無病死者，但對照組8例中有3例，其皮膚、粘膜皰疹恢復后1年內(nèi)卻發(fā)生了脈絡膜視網(wǎng)膜炎和/或

14、神經(jīng)系統(tǒng)損害，其中2例發(fā)展至痙攣和失明，1例發(fā)展為小并沒有及痙攣。眼中未分離到病毒，也一直沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床表現(xiàn)或腦脊液異常。提示有些單純皰疹性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能是亞臨床型的，這些病兒以后仍可能發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害和智力障礙，值得注意。單純皰疹型治療組有4例，均健在，僅1例于2歲時發(fā)生了輕度的脈絡膜視網(wǎng)膜炎。提示，即使是單純皰疹型患兒似亦值得進行阿糖腺苷的治療。在整個治療過程中，作者未觀察到像成人治療過程中的那些胃腸道及神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應，也未見到對骨髓、肝、腎功能的影響，血紅蛋白、白細胞、肌酐、尿素氮也均與對照組同。其他報告也均證實阿糖腺苷對皰疹病毒感染有較好的治療作用，如有人（Whit

15、ley,1981)兩次報告本藥單純皰疹性腦炎的效果，第一次18例，第二次75例，診斷均經(jīng)腦活檢病毒分離證實。治療后1月的病死率分別為28%及33%，而對照組為70%。治療組共存活56例，其中30例正常。16例有中度后遺癥，10例有嚴重后遺癥。 亦有人報告阿糖黃嘌呤核苷（hypoxanthine araleinoside,ARA-R）療效與阿糖腺苷相似，劑量也一樣，而毒性較少。 關(guān)于無環(huán)鳥苷（acyclovir）目前雖未見到對先天性單純皰疹感染療效的報道，便對有免疫缺陷病人單純皰疹病毒感染療效的報道提示此藥還是有希望的，如有人曾對心臟移植伴有單純皰疹病毒感染的病人進行過對照觀察，藥物劑量為250mg/m2，每8小時靜脈點滴一次，點滴時間為1小時，共用7天，結(jié)果，病毒均于治療后5日內(nèi)消失，病變也迅速好轉(zhuǎn)，與對照組有明顯差異。作者并對血清藥物進行濃度測定，發(fā)現(xiàn)血清藥物濃度高峰為4.840.1m，遠遠超過對單純皰疹病毒型及型的50%抑制嘗試（分別為0.1及1.0m）。也有人認為，此藥還可用于單純皰疹復發(fā)的預防。如有人對抗-HSV陽性的骨髓移植病人進行觀察，10例于移植前3日開始給藥，劑量及給藥方法同上，共給藥18日，另10例為對照。結(jié)果給藥組無1例有皰疹感染，對照組則有7例。也有人報告用5%的Acyclo