天津醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用審查申請(qǐng)表【模板】

1、1 / 3XX大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用審查申請(qǐng)表（教學(xué)動(dòng)物版）（正反面打印，請(qǐng)將申請(qǐng)表控制在 2頁內(nèi)）申請(qǐng)日期（申請(qǐng)者填 寫）受理日期IACUC 編號(hào)：一、教學(xué)基本信息（每個(gè)教學(xué)課程一個(gè)申請(qǐng)）教學(xué)課程名稱動(dòng)物品種：小鼠 大鼠 犬 兔豚鼠 牛蛙 其它申請(qǐng)類別：現(xiàn)開展的教學(xué)課程新開展教學(xué)課程其他（請(qǐng)注明） 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的提交：教學(xué)實(shí)驗(yàn)課程內(nèi)容復(fù)印件動(dòng)物要求清潔級(jí) DSPF級(jí) 其他（請(qǐng)說明）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類別常規(guī)（不具備感染性、放射性、化學(xué)危害或其他生物危害性）口非常規(guī)（請(qǐng)注明）擬動(dòng)物實(shí)驗(yàn)日期年月至年 月課程承擔(dān)老師姓名移動(dòng)電話電子郵件實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人姓名移動(dòng)電話固定電話二、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)概況教學(xué)動(dòng)物使用的目的和必要性（詳細(xì)填寫

2、）：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、方案概況、分組情況、每組人數(shù)和觀察指標(biāo)（詳細(xì)填寫，尤箕是所有對(duì)活體動(dòng)物的操作）：選擇實(shí)驗(yàn)動(dòng)物級(jí)別、種類和數(shù)量的依據(jù)及原因：動(dòng)物替代、減少動(dòng)物用量、降低動(dòng)物痛苦傷害的主要措施：仁慈實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)指標(biāo)安樂死方法二氧化碳吸入口頸椎脫臼 迅速斷頭 過量麻醉（麻醉劑、用量及用法） 口其他方法（請(qǐng)說明）動(dòng)物尸體處理委托動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施所屬單位統(tǒng)一處理自行處理（請(qǐng)說明）涉及動(dòng)物福利倫理的其他問題或?qū)彶榈奶厥庖螅]有請(qǐng)?zhí)睢盁o”）三、信息公開和保密要求四、對(duì)管理和使用委員會(huì)有無回避要求五、教學(xué)負(fù)責(zé)人及團(tuán)隊(duì)承諾：我承諾所提供審查的資料真實(shí)可信，我將自覺遵守實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理原則，隨時(shí)接受委員會(huì)的監(jiān)督與檢查，按照申請(qǐng)?jiān)蛘?dāng) 使用審查批件，如違反規(guī)定，自愿承擔(dān)一切后果。承諾人（打印姓名：）簽名：年月日申請(qǐng)人所在單位教學(xué)管理部門意見（請(qǐng)教學(xué)管理部門對(duì)申請(qǐng)人所提交的審查申請(qǐng)表等材料進(jìn)行審核確認(rèn)）材料屬實(shí)，準(zhǔn)予報(bào)送倫理審查。所在院系負(fù)責(zé)人：（蓋章）年月日經(jīng)過實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理委員會(huì)審核，符合動(dòng)物保護(hù)、動(dòng)物福利和倫理原則，符合國(guó)家實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理的相關(guān)