腦復蘇-譚勝教授

1、危重腦功能損傷危重腦功能損傷腦保護腦保護南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院神經內科神經內科譚譚 盛盛一、腦保護的新理念一、腦保護的新理念 要以“人”為中心，樹立全局觀念，要形成“水到渠成”的搶救過程。 腦保護是多層面、整體的綜合治療方案。 對實驗室的異常指標，要認真分析，查找原因。只可做“微調”，不可操之過急。 至今尚無一種療效確切、被公認的腦保護劑， “所謂”的腦保護劑只有部分作用。二、危重腦功能損傷包括二、危重腦功能損傷包括 腦缺血腦缺血 心臟停博（心臟停博（cardiac arrests） 急性大面積腦梗死急性大面積腦梗死 腦出血腦出血 腦實質出血腦實質出血 蛛網膜下腔出血蛛網膜下

2、腔出血 腦室出血腦室出血 重型顱腦外傷重型顱腦外傷三、治療原則三、治療原則原則：有益無害的治療都可以考慮原則：有益無害的治療都可以考慮 強調綜合治療（強調綜合治療（multi-modal therapies）目的：降低腦代謝、提高腦灌注、保護腦細目的：降低腦代謝、提高腦灌注、保護腦細 胞。胞。方法：低溫、藥物雞尾酒（方法：低溫、藥物雞尾酒（ “drug cocktails” ）四、治療措施四、治療措施 1 盡快地心肺復蘇 2 保持內環(huán)境穩(wěn)定 3 控制顱內壓 4 亞低溫 5 藥物的應用 6 對癥處理1 盡快地心肺復蘇盡快地心肺復蘇 心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitati

3、on, CPR)：使心跳、呼吸驟停的患者迅速恢復循環(huán)和呼吸功能所采取的措施稱CPR。CPR分為分為3個階段個階段9個步驟：個步驟： （1）基本生命支持（basic life support, BLS） A開放氣道airway B人工呼吸breathing C心臟按壓cardiac compression (2)高級生命支持(advanced life support, ALS) D心臟用藥drugs E心電圖診斷ECG F電除顫fibrillation tretment (3)后續(xù)生命支持(prolonged life support, PLS) G病情估計gauge H以恢復神志為重點的腦復

4、蘇human mentation I加強監(jiān)測治療intensive care unit 腦復蘇Resuscitation CerebralPostresuscitation SyndromeResuscitation cardiac arrests復蘇后綜合征與腦復蘇復蘇后綜合征與腦復蘇 復蘇后綜合征是再灌注后重新氧合激活導致的有害代謝級聯(lián)反應，包括內臟損傷和腦損傷兩方面，其發(fā)生機制包括自由基生成、興奮性氨基酸釋放、Ca2+超載以及炎癥反應，能引起線粒體損傷和細胞凋亡。Postresuscitation Syndrome 再灌注后重新氧合激活有害代謝瀑布（再灌注后重新氧合激活有害代謝瀑布（de

5、leterious metabolic cascades） 內臟損傷，有害物質引起自身中毒（內臟損傷，有害物質引起自身中毒（Auto-intoxication） 腦內損傷，腦內損傷，such as free-radical production, excitatory amino acid release, calcium shifts and inflammatory mechanisms, which in turn may cause mitochondrial injury and apoptosis 腦缺腦缺血耐血耐受受腦解剖腦解剖與生理與生理腦血流腦血流減少減少腦血流腦血流停止停止

6、 腦組織占體重的腦組織占體重的 2% 腦血流占心輸出量的腦血流占心輸出量的15% 腦耗氧占全身氧耗的腦耗氧占全身氧耗的20% 100億個神經元，億個神經元， 500萬億個突觸萬億個突觸 無能量儲備無能量儲備 50mL/100g/min（正常）（正常） 30-40mL /100g/min（EEG低波幅）低波幅） 20-30mL/100g /min（無氧代謝）（無氧代謝） 15-20mL/100g/min（ATP耗盡，昏迷）耗盡，昏迷） 腦細胞耐受無血流腦細胞耐受無血流46分鐘，耐受缺血分鐘，耐受缺血15分鐘分鐘 腦血流降低（正常的腦血流降低（正常的10% 15%）好于）好于無血流無血流 心臟所承

7、受的打擊腦卻不能心臟所承受的打擊腦卻不能 15 seconds （意識喪失）（意識喪失） 1 minute（腦干功能停止）（腦干功能停止） 4-5 minutes（糖和（糖和ATP 耗竭）耗竭） 4-6 minutes（不可逆損傷）（不可逆損傷）2 保持內環(huán)境穩(wěn)定保持內環(huán)境穩(wěn)定 內環(huán)境穩(wěn)定是腦細胞保護的基本前提 1 水平衡 2 電解質平衡 3 酸堿平衡 4 營養(yǎng)平衡3 控制顱內壓控制顱內壓 1 脫水的目的與原則 2 甘露醇的應用 3 速尿藥的應用 4 甘油果糖的應用 5 人血白蛋白或濃縮血漿的應用 6 腎上腺皮質激素的應用 7 自然脫水脫水的目的與原則脫水的目的與原則 目的：降低顱內壓、防止腦

8、疝形成、提高 腦灌注。但要防止過度脫水。 原則：主要用于腦水腫的急性期。要防止 脫水過程中“大進大出”。 能不脫水盡量不脫水、能少脫水絕 不多脫水，提倡自然脫水。甘露醇的應用甘露醇的應用 是臨床上最常用的脫水劑。其分子量為182，降顱壓機制主要是通過血腦和血腦脊液間滲透壓差而起作用。甘露醇的應用甘露醇的應用 甘露醇在體內不參與代謝，絕大部分以原型結構迅速從腎小球濾過，不被腎小管重吸收，因而使腎小球濾液中滲透壓增高，妨礙腎小管對水的重吸收，同時能擴張腎小動脈，增加腎血流量，使濾尿作用加強。甘露醇的應用甘露醇的應用 1g甘露醇能帶出12.5ml的水分。 20的甘露醇一次給藥125ml可使血漿滲透壓

9、提高32.5mOsmL， 給藥250ml可提高血漿滲透壓65mOsmL。甘露醇的應用甘露醇的應用 當血漿滲透壓超過330mOsmL時就可因高滲血癥而損害神經組織和腎功能。 而超過375mOsmL時細胞代謝中斷，出現(xiàn)酸中毒甚至引起死亡。 故應盡量減少用藥次數(shù)和避免大劑量或超大劑量使用甘露醇。甘露醇的應用甘露醇的應用 臨床上常用劑量為以20的甘露醇用半量(125m1)溶液靜脈注射或快速靜脈滴注，每48小時重復用一次。 在嚴重顱內高壓，甚至腦疝搶救時，須快速靜脈注射甘露醇250ml甚至500ml，才能取得療效。 甘露醇靜脈用藥后1020分鐘開始起作用，23小時降顱壓作用最強，可維持作用46小時。速尿

10、藥的應用速尿藥的應用 常用劑量為2040mg次，靜脈注射或肌肉注射，每天23次。通常靜注5分鐘左右開始起效，1小時內作用達高峰，可維持26小時。速尿藥的應用速尿藥的應用 由于強烈利尿作用，速尿可致低鉀、低鈉、低氯血癥，甚至低血容量性休克，還可出現(xiàn)急性聽力減退(可逆性)、惡心、嘔吐、血糖增高、血尿素氮增高(可逆性)等，偶有白細胞和血小板減少、直立性低血壓、多形性紅斑等。甘油果糖的應用甘油果糖的應用 甘油果糖是滲透性脫水劑 脫水效果不如甘露醇，作用相對溫和，故不用在水腫高峰期。 對腎臟損害小。人血白蛋白或濃縮血漿的應用人血白蛋白或濃縮血漿的應用 人血白蛋白或濃縮血漿屬膠體類脫水劑，它通過提高血漿膠

11、體滲透壓而起脫水降顱壓作用。這種提高血漿膠體滲透壓的療法可較長時間保持良好的血流動力學及氧的運輸，而且擴張血容量后，使抗利尿激素分泌減少而利尿。人血白蛋白或濃縮血漿的應用人血白蛋白或濃縮血漿的應用 可補充蛋白質，參與氨基酸代謝，產生能量。對血容量不足、低蛋白血癥的腦水腫患者尤其適用。一般用2025人血白蛋白50ml或濃縮血漿100200ml，每日靜脈滴注12次。 因其增加心臟負荷，有心功能不全者慎用；當血腦屏障廣泛破壞時，白蛋白可滲出至毛細血管外而加劇腦水腫，必須加以注意。由于脫水作用較弱且價格昂貴，所以一般不作為常規(guī)脫水劑來使用。腎上腺皮質激素應用腎上腺皮質激素應用(簡稱激素簡稱激素) 激素

12、用于治療腦水腫，可能與如下作用機制有關： 降低毛細胞血管的通透性，恢復血腦屏障的功能； 能防止膜磷脂的自由基反應，抑制神經細胞釋放花生四烯酸，從而改善和保護細胞膜的穩(wěn)定性；腎上腺皮質激素應用腎上腺皮質激素應用(簡稱激素簡稱激素) 穩(wěn)定細胞膜對陽離子的主動轉運作用，恢復細胞內外鉀、鈉、鈣離子等的正常分布； 減少腦脊液的生成，降低腦室壓，加速腦水腫的消散； 抑制垂體后葉抗利尿激素的分泌，增加腎小球濾過率。自然脫水自然脫水 自然脫水是上世紀80年代歐洲人提出來的。 充分體現(xiàn)了“支持自然”的過程。 只用于腦水腫后期，不能用于急性期。 能使脫水引起的副作用降到最低。4 亞低溫亞低溫 1 降溫機的應用 2 亞冬眠藥物5 藥物的應用藥物的應用 1 中樞神經抑制劑：冬眠合劑、苯巴比妥、 依托咪酯（Etomidate）、羧酸鹽咪唑類 2 自由基清除劑：依達拉唪 3 糖皮質激素：甲強龍、地塞米松 4 神經節(jié)苷脂 5 醒腦靜、納絡酮 6 鈣離子拮抗劑 7 鎂劑6 對癥處理對癥處理 1 血壓的調控 2 血糖的調控 3 感染的控制 4 中樞性高熱 5 提高機體免疫力正在研究正在研究- -腦保護腦保護過氧