最新-麻醉與監(jiān)測(cè)-PPT精品課件

1、麻醉與監(jiān)測(cè)荊門二醫(yī) 楊吉安一、麻醉監(jiān)測(cè)的安全性 麻醉監(jiān)測(cè)是麻醉醫(yī)師隨時(shí)間變化認(rèn)識(shí)和評(píng)估潛在生理問題的過程，是麻醉管理中的重要組成部分，為麻醉和外科醫(yī)師以及體外循環(huán)醫(yī)師提供了維持和控制生理體征必不可少的幫助和支持。 使用恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)，正確的臨床判斷，可以確保病人的安全。在導(dǎo)致更為嚴(yán)重和不可逆損傷以前，應(yīng)該盡早地處理麻醉后發(fā)生的異常，以減少不幸事件的發(fā)生。二、麻醉監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn) 美國ASA建立了麻醉的基本監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，即標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)。 標(biāo)準(zhǔn) 要求手術(shù)室中必須有專職人員；麻醉過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)；根據(jù)臨床觀察和病人的反應(yīng)變化，隨時(shí)調(diào)整麻醉處理。 標(biāo)準(zhǔn) 注重持續(xù)評(píng)估病人的氧合、通氣、循環(huán)和溫度的變化。特別強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：

2、1.全麻時(shí)使用具有氧濃度下限報(bào)警的氧濃度分析儀；2.任何麻醉管理中都要對(duì)血氧進(jìn)行定量評(píng)估；3.確保所有的麻醉在整個(gè)管理過程中有足夠的通氣，促進(jìn)在全麻中使用潮氣量和呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)；4.持續(xù)顯示監(jiān)測(cè)ECG。至少每間隔5min確定動(dòng)脈血壓，以確保足夠的循環(huán)穩(wěn)定。在全麻中，可以通過電子、觸摸和聽診法檢查脈搏的質(zhì)量，以連續(xù)評(píng)估循環(huán)功能；5.氣管內(nèi)插管要求進(jìn)行呼出氣二氧化碳定性監(jiān)測(cè)，提倡在全麻中使用呼末二氧化碳波形和呼末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)；6.在所有的麻醉中都可以進(jìn)行連續(xù)體溫監(jiān)測(cè)。當(dāng)改變或預(yù)料到病人的體溫變化時(shí)，應(yīng)連續(xù)測(cè)量并記錄在麻醉記錄單上。三、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可分為無創(chuàng)性和創(chuàng)傷性兩大類。

3、 無創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是指采用對(duì)機(jī)體組織沒有機(jī)械損傷的方法，經(jīng)皮膚或黏膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，具有安全、無或很少發(fā)生并發(fā)癥的特點(diǎn)。 創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是指經(jīng)體表將各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭置入心腔或血管腔內(nèi)，連接各種監(jiān)測(cè)儀或監(jiān)測(cè)裝置直接測(cè)定各項(xiàng)生理指標(biāo)，并通過對(duì)所測(cè)得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和計(jì)算獲得相應(yīng)的參數(shù)數(shù)據(jù)，從而可深入、全面地了解病情，有利于疾病的診治和預(yù)后的評(píng)價(jià)。四、動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)足夠的血液充盈和心臟射血是形成血壓的基本因素。 動(dòng)脈血壓的數(shù)值主要取決于心輸出量和外周阻力。動(dòng)脈壓COPVR。 動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，又名血壓監(jiān)測(cè)，是圍手術(shù)期最基本的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，是反映心臟前后負(fù)荷、

4、心肌氧耗與做功以及周圍循環(huán)的指標(biāo)之一。 血壓的測(cè)量方法可分為無創(chuàng)測(cè)量法和有創(chuàng)測(cè)量法。（一）無創(chuàng)測(cè)量法 無創(chuàng)測(cè)壓法可根據(jù)袖套充氣方式的不同，分為手動(dòng)測(cè)壓法和自動(dòng)測(cè)壓法兩大類，前者包括搏動(dòng)現(xiàn)實(shí)法、聽診法和觸診法；后者分為自動(dòng)間斷測(cè)壓法與自動(dòng)連續(xù)測(cè)壓法。一、手動(dòng)測(cè)壓法為經(jīng)典的血壓測(cè)量方法，該方法所用的設(shè)備簡(jiǎn)單，便于攜帶，但用手法控制袖帶充氣費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且不能連續(xù)監(jiān)測(cè)，不能及時(shí)反映患者血壓的變化，故目前僅用于門診及病房?jī)?nèi)患者的血壓監(jiān)測(cè)。手動(dòng)測(cè)壓法導(dǎo)致誤差的因素有：1.袖帶：袖帶使用不當(dāng)事導(dǎo)致手動(dòng)測(cè)壓出現(xiàn)誤差的最常見原因。一般袖帶寬度應(yīng)比上臂周徑大20%，袖帶太窄或包裹太松，測(cè)得的血壓值偏高；而袖帶太寬，

5、測(cè)得的血壓值相對(duì)較低。2.肥胖患者或嬰兒測(cè)壓時(shí)應(yīng)注意其準(zhǔn)確性。肥胖者手臂較一般人粗而不結(jié)實(shí)，使用標(biāo)準(zhǔn)寬度袖帶，充氣后部分壓力仍作用于脂肪組織，故讀數(shù)就不夠準(zhǔn)確。小兒袖帶寬度應(yīng)覆蓋上臂長(zhǎng)度2/3，嬰兒只宜使用寬度為2.5cm的袖帶。3.放氣速度：放氣過快易導(dǎo)致測(cè)量值偏低，尤其在心率偏慢時(shí)。以3mmHg/s或每次心跳放氣2mmHg的速度可提高測(cè)壓的準(zhǔn)確性。4.校對(duì)：血壓計(jì)應(yīng)定期校對(duì)，誤差不可超過3mmHg。二、自動(dòng)測(cè)壓法 自動(dòng)測(cè)壓法又稱自動(dòng)化無創(chuàng)測(cè)壓法（NIBP），是目前臨床麻醉和ICU中使用最廣泛的血壓監(jiān)測(cè)方法之一。NIBP的優(yōu)點(diǎn)：（1）無創(chuàng)傷，重復(fù)性好，操作簡(jiǎn)單，易于掌握；（2）適用范圍廣泛，

6、包括各年齡段的患者和擬行各種大小手術(shù)的患者；（3）自動(dòng)測(cè)壓，能夠按需要定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)省力；（4）能夠自動(dòng)檢出袖帶的大小，確定充氣量；（5）血壓超過設(shè)定的上下限時(shí)能啟動(dòng)報(bào)警。應(yīng)該注意的是：雖然自動(dòng)測(cè)壓法為無創(chuàng)性，但在臨床中如不注意正確使用，如頻繁測(cè)壓、測(cè)壓時(shí)間過長(zhǎng)或測(cè)壓間隔太短，有發(fā)生疼痛、上臂瘀點(diǎn)和瘀斑、上肢水腫、靜脈淤血、血栓性靜脈炎、外周神經(jīng)病變及骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥的可能。因此，對(duì)意識(shí)障礙、有外周神經(jīng)病變、動(dòng)靜脈功能不全及心律不齊等患者使用時(shí)應(yīng)注意。（二）有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)一、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的指征1.各類危重患者、循環(huán)功能不全、體循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管手術(shù)及顱內(nèi)手術(shù)等；2.嚴(yán)重低血壓、

7、休克和需反復(fù)測(cè)量血壓的患者，以及用間接法測(cè)壓有困能或脈壓狹窄難以測(cè)出者；3.術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，患者需大量或反復(fù)使用血管活性藥物治療時(shí)，連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)壓力不僅可保證測(cè)壓的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，且可及早發(fā)現(xiàn)使用藥物引起的血壓變化，如嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)；4.術(shù)中預(yù)計(jì)有大量失血或大量液體轉(zhuǎn)移的患者；5.術(shù)中需進(jìn)行血液稀釋或控制性降壓的患者；6.采用動(dòng)脈壓波形分析法或染料稀釋法測(cè)量心排量時(shí)，由周圍動(dòng)脈內(nèi)插管獲得動(dòng)脈壓波形成周圍動(dòng)脈連續(xù)采血分析染料的濃度；7.需反復(fù)采集動(dòng)脈血樣作血?dú)夥治龅幕颊?，為減少采取動(dòng)脈血樣的困難及頻繁動(dòng)脈穿刺引起的不適和損傷，一般也主張動(dòng)脈內(nèi)置管。（二）周圍動(dòng)脈置管途徑 理論上周圍淺表動(dòng)

8、脈只要內(nèi)徑夠大、可捫到搏動(dòng)，均可供置管測(cè)壓。 可根據(jù)手術(shù)部位、術(shù)中患者體位、局部動(dòng)脈通暢情況以及預(yù)計(jì)留管時(shí)間等因素綜合考慮選擇適當(dāng)?shù)耐庵軇?dòng)脈。 原則上應(yīng)選擇即使由于插管引起局部動(dòng)脈阻塞，其遠(yuǎn)端也不易發(fā)生缺血性損害的動(dòng)脈。 因部位表淺、手部側(cè)枝循環(huán)比較豐富，故橈動(dòng)脈常為首選，此外依次可選用股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、肱動(dòng)脈。新生兒亦可采用臍動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈。1.橈動(dòng)脈：在做橈動(dòng)脈插管前可測(cè)試尺動(dòng)脈供血是否暢通。清醒病人可用改良Allen 試驗(yàn)監(jiān)測(cè)，以判斷橈動(dòng)脈穿刺置管后缺血并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。改良Allen 試驗(yàn)：（1）患者若手部寒冷，應(yīng)先將手浸入溫水中，使動(dòng)脈搏動(dòng)更清楚，且便于察看手掌部顏色；

9、（2）測(cè)試者用手指分別壓迫尺、橈動(dòng)脈，終止血流。囑患者將手舉過頭部并做握拳、放松動(dòng)作數(shù)次，然后緊緊握拳；（3）放松對(duì)尺動(dòng)脈壓迫，但保持對(duì)橈動(dòng)脈的壓迫，囑患者將手下垂，并自然伸開；（4）觀察手、掌部顏色由蒼白轉(zhuǎn)紅的時(shí)間。若尺動(dòng)脈暢通和掌淺弓完好，轉(zhuǎn)紅時(shí)間多在3秒左右，最長(zhǎng)不超過6秒。若顏色恢復(fù)延遲至715秒為可疑，說明尺動(dòng)脈充盈延遲、不暢。當(dāng)手部顏色在15秒以上仍未變紅，說明尺動(dòng)脈血供有障礙；（5）測(cè)定橈動(dòng)脈通暢情況可重復(fù)以上試驗(yàn)，用壓迫尺動(dòng)脈代替對(duì)橈動(dòng)脈的壓迫。 對(duì)于不能配合的患者如患兒、意識(shí)不清和全麻后患者，可采用多普勒血流檢測(cè)儀或指脈波容積描記圖以判斷手掌部的血流供應(yīng)及平行循環(huán)供血情況。

10、另外，在老年、周圍血管硬化者，無選擇性地進(jìn)行橈動(dòng)脈插管測(cè)壓，有可能造成手部供血不足和組織壞死，故對(duì)此類患者應(yīng)謹(jǐn)慎。2.腋動(dòng)脈：有廣泛的側(cè)支循環(huán)，腋動(dòng)脈結(jié)扎或血栓形成并不會(huì)引起遠(yuǎn)端肢體的血流障礙。腋動(dòng)脈穿刺若發(fā)生血腫，可壓迫損傷神經(jīng)，應(yīng)作緊急探查和減壓。3.股動(dòng)脈：位于腹股溝韌帶中點(diǎn)下方，外側(cè)是股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)是股靜脈。穿刺成功率高，但管理不便，感染機(jī)會(huì)大，不適宜于長(zhǎng)時(shí)間保留導(dǎo)管。4.尺動(dòng)脈：可代替橈動(dòng)脈置管測(cè)壓，特別是經(jīng)Allen 試驗(yàn)證實(shí)手部血供以橈動(dòng)脈為主者，選用尺動(dòng)脈可提高安全性，但成功率較低。5.足背動(dòng)脈：穿刺前要了解脛后動(dòng)脈血供情況，以免引起拇趾缺血壞死。方法是壓迫足背動(dòng)脈后觀察趾甲顏色

11、轉(zhuǎn)紅時(shí)間。若顏色迅速恢復(fù)，說明有良好的側(cè)枝血流，進(jìn)行足背動(dòng)脈穿刺置管是安全的。6.肱動(dòng)脈：肱動(dòng)脈因缺少側(cè)枝循環(huán)，一旦阻塞易導(dǎo)致前臂和手部缺血壞死，后果嚴(yán)重。但臨床研究顯示選擇肱動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，動(dòng)脈阻塞或栓塞的發(fā)生率很低。（三）置管技術(shù)以橈動(dòng)脈為例分為經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺置管和直視動(dòng)脈穿刺置管兩種方法。經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺包括對(duì)穿法、直入法和導(dǎo)絲法。（四）測(cè)壓裝置1.壓力計(jì)測(cè)壓2.壓力傳感器測(cè)壓測(cè)壓裝置連接管道可顯著影響整個(gè)測(cè)壓系統(tǒng)的效果，硬、短、粗的連接管道效果最好。管道過長(zhǎng)增加脈壓、有氣泡減小脈壓。目前的要求是使用高頻效應(yīng)換能器，用內(nèi)徑2.03.0mm、長(zhǎng)60120cm的硬質(zhì)連接管，并保證測(cè)壓系統(tǒng)內(nèi)不能有氣泡

12、連續(xù)沖洗可有效防止凝血。連續(xù)沖洗液中肝素的濃度24u/ml（五）測(cè)壓時(shí)應(yīng)注意的問題1.不同部位的壓差 在周圍動(dòng)脈不同部位測(cè)壓，要考慮到不同部位的動(dòng)脈壓差。仰臥時(shí)，測(cè)定主動(dòng)脈、大動(dòng)脈及其分支和周圍動(dòng)脈壓力時(shí)，收縮壓依次升高，而舒張壓逐漸降低，脈壓相應(yīng)地增寬。決定血流的平均動(dòng)脈壓從主動(dòng)脈至周圍小動(dòng)脈則逐漸降低。 例如足背動(dòng)脈離心臟的距離約為橈動(dòng)脈離心臟距離的兩倍，平臥時(shí)同時(shí)測(cè)量?jī)商幍膲毫?，不但波形不同（離主動(dòng)脈越遠(yuǎn)，由高頻成分組成的脈搏波切跡就越不明顯），且壓力數(shù)值也有顯著不同。足背動(dòng)脈收縮壓可較橈動(dòng)脈約高10mmHg，而舒張壓約低10mmHg。2.零點(diǎn) 采用傳感器測(cè)壓時(shí)，傳感器固定的高度應(yīng)在右心

13、房水平，即右側(cè)第四肋間隙平腋中線水平。 當(dāng)患者體位改變時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)整傳感器的高度，避免由此而造成測(cè)壓誤差。3.導(dǎo)管口方向 采用動(dòng)脈內(nèi)置管測(cè)壓比較正確的測(cè)法應(yīng)該是管口方向與血流方向垂直，但臨床上常難以實(shí)現(xiàn)。通常測(cè)定動(dòng)脈壓的導(dǎo)管口是迎向血流方向，因此測(cè)出的壓力是血管內(nèi)側(cè)壓與血液流動(dòng)的動(dòng)壓之和。 當(dāng)血流速度較慢時(shí)，管口方向的影響可以忽略不計(jì)。但在心率增快、血流速度增加以及動(dòng)脈管腔由于導(dǎo)管插入而遭阻塞形成“終端”動(dòng)脈時(shí)，可造成動(dòng)脈壓力波的反響、共振，使測(cè)得的壓力數(shù)值顯著高于實(shí)際數(shù)值。4.直接測(cè)壓和間接測(cè)壓的比較 直接測(cè)壓和間接測(cè)壓之間有一定的差異。收縮壓在100150mmHg范圍之內(nèi)，兩者結(jié)果相仿；超過

14、或低于此范圍就會(huì)出現(xiàn)差別，一般認(rèn)為直接測(cè)得的動(dòng)脈壓比間接法略高，收縮壓常常會(huì)高出520mmHg。在休克、低血壓和低體溫患者，由于血管收縮，差別還會(huì)增加。5.外科考慮某些情況需要上、下肢分別測(cè)壓，如主動(dòng)脈縮窄、胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)。前者需要比較手術(shù)前后上、下肢壓力差，以判斷手術(shù)效果；后者阻斷后上肢監(jiān)測(cè)上半身血壓，而下肢監(jiān)測(cè)下半身血壓，以保證重要臟器的血供。（六）常見并發(fā)癥1.血栓形成 血栓形成多由于導(dǎo)管留置而引起。隨著導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)，血栓形成的發(fā)生率增加。穿刺針導(dǎo)管越粗，與動(dòng)脈血管內(nèi)徑相比越大，越容易損傷血管內(nèi)膜，容易阻礙導(dǎo)管周圍的血流而形成血栓。另外，導(dǎo)管的外形和材料也會(huì)影響血栓形成的發(fā)生率。 為

15、了減少長(zhǎng)時(shí)間留管拔管后血栓形成，一般主張?jiān)跍y(cè)壓結(jié)束拔除動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管時(shí)，壓迫阻斷近端動(dòng)脈血流，用注射器連接測(cè)壓導(dǎo)管邊吸邊拔，盡量吸出導(dǎo)管周圍的小凝血塊。拔管后局部加壓包扎注意松緊，既要防止血腫形成，也要防止長(zhǎng)時(shí)間過度壓迫而促使血栓形成。2.栓塞 栓子多來自圍繞在導(dǎo)管尖端的小血塊、沖洗時(shí)誤入氣泡或混入測(cè)壓系統(tǒng)的顆粒狀物質(zhì)。一般認(rèn)為用連續(xù)沖洗法可減少血栓栓塞的機(jī)會(huì)。3.出血和血腫 穿刺時(shí)損傷、出血可引起血腫，一般加壓包扎均可止血。拔管后若處理不當(dāng)也可在發(fā)生血腫的基礎(chǔ)上引起感染。拔除橈動(dòng)脈測(cè)壓管后，應(yīng)局部壓迫并高舉上肢10分鐘，然后加壓包扎以防血腫，通常在30分鐘后便可放松加壓包扎。4.感染 導(dǎo)管留置時(shí)

16、間越長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)越多，一般導(dǎo)管留置不要超過3-4天。當(dāng)局部出現(xiàn)感染或有任何炎癥征象時(shí)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。五、中心靜脈壓的監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓（CVP）是指位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力，是評(píng)價(jià)右心排除回心血量能力的指標(biāo)。臨床上常采用中心靜脈穿刺置管來監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。（一）中心靜脈穿刺置管的指征1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重患者需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；2.需接受大量、快速輸血輸液的患者，利用中心靜脈壓的測(cè)定可隨時(shí)調(diào)節(jié)輸入量和速度；3.心血管代償功能不全患者，進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)顯著變化如嗜鉻細(xì)胞瘤、大動(dòng)脈瘤和心內(nèi)直視手術(shù)等；4.需長(zhǎng)期輸液、靜脈抗菌素治療或化

17、療者；5.全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療；6.經(jīng)帶管安裝心臟臨時(shí)起搏器者；7.研究麻醉藥或治療用藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的作用時(shí)收集有關(guān)資料。(二)中心靜脈穿刺置管的途徑和方法1.頸內(nèi)靜脈 根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌之間的相互關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個(gè)方向進(jìn)針，即前、中、后路；1）前路：在頸部中線旁開3cm于胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈，確認(rèn)胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)進(jìn)針，針干與皮膚呈3045角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中、內(nèi)1/3交界處前進(jìn)，常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入靜脈；也可在甲狀軟骨上緣水平觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，在搏動(dòng)的外側(cè)旁開0.51.0cm進(jìn)針，針干與皮膚呈3045角，針尖指向同側(cè)乳頭進(jìn)針。此進(jìn)路可避免發(fā)生氣胸

18、，但易誤傷頸總動(dòng)脈。2）中路：在胸鎖乳突肌下端的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣之間形成的三角形頂端處約離鎖骨上緣23橫指作為進(jìn)針點(diǎn)，針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向尾端進(jìn)針。若試探未成功，針尖向外偏斜510指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)的后緣，常能成功。遇有肥胖、小兒以及全麻后患者，胸鎖乳突肌標(biāo)志常不清楚，作頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)會(huì)有一定困難。此時(shí)利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志，頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時(shí)先確認(rèn)此切跡，在其上方約11.5cm進(jìn)針，針干與中線平行，與皮膚呈3045角進(jìn)針，一般23cm即可進(jìn)入靜脈，若未成功，針尖略偏向外側(cè)即可進(jìn)入靜脈。3）后路：在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣中、

19、下1/3交點(diǎn)或鎖骨上23橫指處作為進(jìn)針點(diǎn)。在此部位頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)。穿刺時(shí)肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨上窩方向前進(jìn)。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)刺入過深，以免損傷頸總動(dòng)脈。2.鎖骨下靜脈 鎖骨下靜脈有經(jīng)鎖骨下和鎖骨上兩種進(jìn)路1）鎖骨下進(jìn)路：患者上肢垂于體側(cè)并略外展，保持鎖骨略向前，使鎖肋間隙張開以便于進(jìn)針。鎖骨中、外1/3交接處，鎖骨下方約1cm為進(jìn)針點(diǎn)，針尖向內(nèi)輕度向頭端指向鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。若未穿到靜脈，可退至皮下，使針尖指向甲狀軟骨方向。在穿刺過程中盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位、貼近鎖骨后緣。由于壁層胸膜向上延伸可超過第一肋或穿透了靜脈的

20、前后壁后可刺破胸膜及肺，引起氣胸。2）鎖骨上進(jìn)路：患者肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并挺露鎖骨上窩。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣、鎖骨上約1cm處為進(jìn)針點(diǎn)。針干與鎖骨或矢狀面（中線）呈45角，在冠狀面針干保持水平或略向前偏15指向胸鎖關(guān)節(jié)前進(jìn)，通常進(jìn)針1.52cm即可進(jìn)入靜脈。進(jìn)針過程中針尖實(shí)際上是離開鎖骨下動(dòng)脈與胸膜，而在胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部中行進(jìn)，因此安全性可有保證。3.股靜脈 穿刺時(shí)，在腹股溝韌帶下方中點(diǎn)觸及股脈搏動(dòng)，于搏動(dòng)內(nèi)側(cè)0.51cm進(jìn)針即可。 股靜脈置管雖可避免氣胸、頸動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥，但因其穿刺部位位于腹股溝，易引起感染及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，故不推薦常規(guī)使用。（三）操作

21、中注意事項(xiàng)1.穿刺時(shí)，穿刺針尖的落點(diǎn)不一定正巧在血管的中央，有時(shí)可偏在一側(cè)，雖可抽得回血但置入導(dǎo)引鋼絲會(huì)遇阻力。此外，當(dāng)穿刺針進(jìn)入過深，頂于血管的對(duì)側(cè)壁，置入導(dǎo)引鋼絲時(shí)也會(huì)遇到阻力。遇到這種情況不能用暴力強(qiáng)行推進(jìn)鋼絲，應(yīng)改變穿刺針的方向和深淺或重新穿刺；2.掌握多種進(jìn)路，不要片面強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率而反復(fù)多次的穿刺。在操作過程中一定要注意患者的體位和局部解剖標(biāo)志之間的關(guān)系。（四）影響中心靜脈壓測(cè)定值的因素1.導(dǎo)管位置 測(cè)定CVP時(shí)，導(dǎo)管尖端必須位于右心房或近右心房的上、下腔靜脈內(nèi)。經(jīng)外周靜脈置入導(dǎo)管時(shí)，常依據(jù)體表穿刺位置估計(jì)導(dǎo)管需插入的長(zhǎng)度。遇到導(dǎo)管扭曲或進(jìn)入了異位血管，導(dǎo)管尖端就無法達(dá)到上述

22、位置，而使測(cè)壓不準(zhǔn)。故插管后最好常規(guī)作X線透視或者拍片以準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管的位置。2.標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn) 中心靜脈壓值僅數(shù)厘米水柱，零點(diǎn)發(fā)生偏差將顯著影響測(cè)定值。現(xiàn)常以右心房中部水平線作為標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)，仰臥位時(shí)相當(dāng)于第四肋間前、后胸徑中點(diǎn)（腋中線）的水平線，側(cè)臥位時(shí)則相當(dāng)于胸骨右緣第4肋間水平?；颊唧w位發(fā)生改變時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)整零點(diǎn)。零點(diǎn)位置偏高，中心靜脈壓偏低。3.胸內(nèi)壓 影響CVP的因素除了心功能、血容量和血管張力外，胸內(nèi)壓也是重要的影響因素之一?；颊呖人浴⑵翚?、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術(shù)等因素均可通過影響胸內(nèi)壓而改變CVP的測(cè)量數(shù)值。機(jī)械通氣時(shí)常會(huì)使胸腔內(nèi)平均壓升高，因此測(cè)壓時(shí)如果患者情況許可，最好暫停機(jī)械

23、通氣。如果不能暫停機(jī)械通氣，在呼氣末測(cè)量CVP誤差最小，因?yàn)榇藭r(shí)胸膜壓接近于大氣壓。4.測(cè)壓系統(tǒng)的通暢度（五）CVP測(cè)定常見的并發(fā)癥1.血腫 導(dǎo)致血腫的主要原因是穿刺過程中誤傷鄰近靜脈的頸動(dòng)脈、頸橫動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈。穿刺過程中一旦誤傷動(dòng)脈，直接壓迫止血，一般不引起血腫。但正在進(jìn)行抗凝治療或有凝血功能障礙的患者，血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)較大，故穿刺置管應(yīng)慎重，有條件的話可在超聲引導(dǎo)下穿刺置管。2.氣胸 是較常見的并發(fā)癥。當(dāng)穿刺時(shí)難度較大、穿刺過程中患者出現(xiàn)劇烈咳嗽以及穿刺后患者出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音降低，應(yīng)考慮氣胸可能，必要時(shí)可通過胸片明確診斷，并及早作胸腔閉式引流。穿刺時(shí)損傷肺尖，發(fā)生局限性氣胸，患者

24、可無臨床癥狀，肺上小的刺破口也可自行閉合。但若穿刺后患者進(jìn)行機(jī)械通氣，則有可能引起張力性氣胸，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。3.血胸、水胸 穿刺過程中若將靜脈或鎖骨下動(dòng)脈壁撕裂或穿透，同時(shí)又將胸膜刺破，血液經(jīng)破口流入胸腔，則形成血胸。胸腔存在負(fù)壓可造成血液大量流入，此時(shí)導(dǎo)管可位于中心靜脈內(nèi)。若中心靜脈導(dǎo)管誤入胸腔或縱膈，液體注入上述部位，就引起水胸或水縱膈。 為避免水胸或水縱膈的發(fā)生，插管后應(yīng)常規(guī)測(cè)試導(dǎo)管尖端是否位于血管腔內(nèi)，方法是降低輸液瓶高度，使之低于心臟水平，同時(shí)放開輸液調(diào)節(jié)器，觀察回血是否通暢。胸片也有助于診斷。為爭(zhēng)取時(shí)間，臨床上一旦出現(xiàn)肺受壓癥狀，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并作胸腔閉式引流。4.空氣栓塞 空氣經(jīng)

25、穿刺針或?qū)Ч苓M(jìn)入血管多發(fā)生在經(jīng)針孔或套管置入導(dǎo)引鋼絲或?qū)Ч軙r(shí)，常在取下注射器并準(zhǔn)備置管前12秒內(nèi)有大量空氣經(jīng)針孔進(jìn)入血管。穿刺時(shí)患者取頭低位，多可避免此類意外。5.心包填塞 多由心臟穿孔引起，可能與導(dǎo)絲或?qū)Ч懿迦脒^深有關(guān)，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。當(dāng)留置中心靜脈導(dǎo)管的患者突然出現(xiàn)紫紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后及上腹部疼痛、煩躁和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、奇脈、心動(dòng)過速、心音低遠(yuǎn)，都提示有心包填塞的可能。由于病情進(jìn)展迅速，在心搏停止前常難以作出正確的診斷。遇有上述緊急情況應(yīng)：1、立即中斷靜脈輸注；2、降低輸液瓶的高度，使之低于患者的心臟水平，利用重力盡量吸出心包腔或縱膈內(nèi)積血或積液，然后慢慢拔

26、除導(dǎo)管；3、如經(jīng)由導(dǎo)管吸出的液體很少，病情未得到改善，應(yīng)考慮作心包穿刺減壓；4、嚴(yán)密觀察患者，防止心包積血再次發(fā)生。預(yù)防：1、選用適當(dāng)硬度且尖端柔軟的導(dǎo)管；2、導(dǎo)管插入不要過深，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈或右心房入口處；3、防止導(dǎo)管移動(dòng)深入，應(yīng)在皮膚入口處縫固導(dǎo)管或裝固定夾；4、經(jīng)常檢查中心靜脈導(dǎo)管，觀察回血情況及測(cè)壓水柱液面是否隨呼吸波動(dòng)和壓值是否顯著異常；5、有懷疑時(shí)可經(jīng)導(dǎo)管注25ml造影劑進(jìn)行x線檢查，以判斷導(dǎo)管尖端的位置。6.感染 導(dǎo)管在體內(nèi)留置時(shí)間過久可引起血栓性靜脈炎。無菌操作不嚴(yán)格、反復(fù)穿刺、局部組織損傷和局部血腫均可增加感染的幾率。導(dǎo)管預(yù)留期間無菌護(hù)理非常重要。當(dāng)臨床上出現(xiàn)不能解釋

27、的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞增高、局部壓痛和炎癥時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管并作細(xì)菌培養(yǎng)。7.血栓形成 導(dǎo)管源性血栓形成是中心靜脈置管的嚴(yán)重并發(fā)癥，在所有的穿刺路徑中鎖骨下徑路的血栓發(fā)生率最低。靜脈內(nèi)血栓形成可能導(dǎo)致靜脈不通暢、上腔靜脈綜合征及肺動(dòng)脈栓塞。因此長(zhǎng)期放置中心靜脈導(dǎo)管的患者應(yīng)警惕此并發(fā)癥的發(fā)生。（六）CVP變化的意義 CVP的正常值為412mmH2O。臨床上常根據(jù)CVP的變化來估計(jì)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況。但中心靜脈壓并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心臟對(duì)回心血量的泵出能力，并提示靜脈回心血量是否充足。 正常情況下，CVP的高低取決于心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內(nèi)壓、靜脈回流量和肺循環(huán)阻力等

28、因素，尤以靜脈回流與右心室排血量之間的平衡關(guān)系最為重要。 在液體輸注過程中，CVP不高，表明右心室能排出回心血量，可作為判斷心臟對(duì)液體負(fù)荷的安全指標(biāo)。對(duì)CVP監(jiān)測(cè)不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)所謂正常值，更不能強(qiáng)求輸液以維持所謂的正常值而引起輸液過量。作為反映心功能的指標(biāo)，連續(xù)觀察其動(dòng)態(tài)變化比單次的絕對(duì)值更有指導(dǎo)意義。一般CVP不高或偏低，輸血、補(bǔ)液是安全的。 臨床上，在多數(shù)病人CVP變化與PCWP變化之間存在一定相關(guān)，在PCWP升高3060 分鐘后CVP也開始上升，因此可把CVP看做是PCWP的延遲相。盡管CVP監(jiān)測(cè)不能判斷左室功能，但對(duì)右心功能監(jiān)測(cè)有肯定價(jià)值。在沒有條件監(jiān)測(cè)PCWP時(shí)，CVP監(jiān)測(cè)仍有相當(dāng)重要

29、的意義。 心臟泵血功能依賴于CVP，心排血量和CVP之間的關(guān)系可描繪成心功能曲線。在一定限度內(nèi)，心排血量隨CVP升高而增加，形成心功能曲線的上升支；超過一定限度，進(jìn)一步增加CVP就引起心排血量不變或下降，形成心功能曲線的下降支。 監(jiān)測(cè)CVP的目的是提供適當(dāng)?shù)某溆瘔阂员ＷC心排血量。由于心排血量不能常規(guī)測(cè)定，臨床工作中常依據(jù)動(dòng)脈壓的高低、脈壓大小、尿量及臨床癥狀、體征并結(jié)合CVP變化對(duì)病情作出判斷，指導(dǎo)治療。 CVP的局限性，僅反映右心室的功能情況，不能評(píng)價(jià)左心功能和肺水腫。引起中心靜脈壓變化的原因及處理CVP動(dòng)脈壓可能的原因處理低低血容量不足補(bǔ)充血容量低正常心功能良好，血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)充血容

30、量高低心功能差，心排血量減少供氧、強(qiáng)心、利尿、糾正酸中毒、適當(dāng)控制補(bǔ)液或謹(jǐn)慎選用血管擴(kuò)張藥高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高控制補(bǔ)液，用血管擴(kuò)張藥擴(kuò)張容量血管及肺血管正常低心臟排血功能減低，容量血管過度收縮，血容量不足或已足強(qiáng)心，補(bǔ)液試驗(yàn)，血容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29-0.49kpa（3-5cmH2O）則提示心功能不全。六、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)一、SwanGanz導(dǎo)管每根導(dǎo)管有三腔和一根金屬導(dǎo)線，導(dǎo)管頂端開口測(cè)量肺動(dòng)脈壓和取血標(biāo)本；導(dǎo)管近端開口測(cè)量右房壓或CVP以及供測(cè)

31、量心排量時(shí)注射冰鹽水或染料；第三個(gè)腔開口于氣囊內(nèi)。近年發(fā)展了多種類型。SwanGanz導(dǎo)管主要用于：區(qū)別心源性和非心源性肺水腫；指導(dǎo)正性肌力藥和血管活性藥的使用；診斷肺高壓；發(fā)現(xiàn)心肌缺血；估計(jì)左室前負(fù)荷；指導(dǎo)液體治療；評(píng)估氧供需平衡。插管技術(shù)經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈穿刺，依據(jù)壓力和波形的變化判斷導(dǎo)管到達(dá)的位置。管端可達(dá)右房，可記錄到低平的靜脈壓波形；導(dǎo)管進(jìn)入右室可記錄到收縮壓突然升高、舒張壓迅速降至零點(diǎn)的壓力波形；導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈則收縮壓與右室相同，而舒張壓高于右心室；達(dá)到肺動(dòng)脈分支，則出現(xiàn)接近于肺動(dòng)脈舒張壓的小振幅波，即為肺毛細(xì)血管楔壓。氣囊排氣，又呈現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力波形。三、肺動(dòng)脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用 氣囊阻塞肺

32、動(dòng)脈分支，從導(dǎo)管尖端測(cè)得的壓力即PCWP，由于左房與肺循環(huán)之間不存在瓣膜，該壓力是從左房逆流經(jīng)肺靜脈和肺毛細(xì)血管所傳遞的壓力。 正常肺動(dòng)脈收縮壓15-30mmHg，舒張壓6-12mmHg，平均壓9-17mmHg，PCWP5-12mmHg。 大多數(shù)情況下PCWP可以代替LVEDP和LAP來評(píng)價(jià)左心功能。在某些條件下也可用肺動(dòng)脈舒張末壓（PEDP）代替PCWP，從而代替LVEDP來評(píng)價(jià)左心功能。LVEDP和PCWP：左室前負(fù)荷應(yīng)該由LVEDP表示，臨床上一般以PCWP代替。PCWP高于LVEDP見于COPD、二尖瓣狹窄（MS）、二尖瓣反流（MR）、左向右分流；PCWP低于LVEDP見于主動(dòng)脈瓣返流

33、（AR）、左室功能不全、室壁順應(yīng)性降低、心室舒張時(shí)心房收縮、肺栓塞和肺切除。在以上情況下，不能用PCWP代替LVEDPLAP和PCWP ：心功能正常的情況下，LAP與LVEDP基本一致，也是左室前負(fù)荷的可靠指標(biāo)。當(dāng)左室和二尖瓣功能正常時(shí)，PCWP僅較LAP高12mmHg，因此可用PCWP間接代表LAP來評(píng)價(jià)肺循環(huán)狀態(tài)、左室前負(fù)荷和左室功能。 PCWP和肺動(dòng)脈舒張末壓（PEDP）：在無肺血管病變時(shí)，肺動(dòng)脈舒張末壓（PEDP）僅比PCWP高13mmHg，且與LVEDP和LAP壓有很好的一致性，故可用PEDP表示PCWP和LAP。PEDP和PCWP之間的壓差6mmHg以上，則提示原發(fā)性肺部病變。再結(jié)合肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（Pa-vO2）即可鑒別呼衰是心源性還是肺源性（Pa-vO2增大為肺源性）。七、心排血量監(jiān)測(cè) 心排血量（CO）是反映心泵功能的重要指標(biāo)，受心率、心肌收縮性、前負(fù)荷和后負(fù)荷等因素影響。CO監(jiān)測(cè)不僅可反映整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的狀況，而且通過計(jì)算出有關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，繪制心功能曲線，指導(dǎo)對(duì)心血管系統(tǒng)的各種治療包括藥物、輸血、補(bǔ)液等。 CO的監(jiān)測(cè)方法可分為無創(chuàng)和有創(chuàng)兩大類。一、有創(chuàng)心排血量監(jiān)測(cè)包括溫度稀釋法、染料稀釋法、鋰稀釋法和連續(xù)溫度稀釋法等。 1.溫度稀釋法（thermodilution method） 通過借助Sw