精神病學(xué)教學(xué)課件：精神活性物質(zhì)所致精神障礙

1、精神活性物質(zhì)所致精神障礙-源自牛津臨床精神病學(xué)手冊 “人類不能承擔(dān)太多的現(xiàn)實?！?“ 逃避的沖動，超越自己的愿望，哪怕只是幾分鐘，是并且總是靈魂的一個基本的愿望。”25%成年人吸煙；90%的人喝酒；33%在生活中曾經(jīng)使用過一種非法物質(zhì)能改變心境和知覺的物質(zhì) 是什么？精神活性物質(zhì)： 能夠影響人類情緒、行為、改變意識狀態(tài)，并有致依賴作用的一類化學(xué)物質(zhì)，人們使用它的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理狀態(tài)。精神活性物質(zhì)的分類 中樞系統(tǒng)抑制劑：巴比妥類、苯二氮卓類、酒精 中樞系統(tǒng)興奮劑：咖啡因、可卡因、安非他明、MADA 大麻 致幻劑：LSD、覃類、氯胺酮 阿片類: 海洛因、美沙酮、可待因、丁丙諾啡

2、、哌替啶 揮發(fā)性溶劑： PCP、丙酮 煙草精神活性物質(zhì)使用的幾種模式風(fēng)險使用：由于這一物質(zhì)使用模式，身體或精神健康遭受損害的風(fēng)險正在上升。濫用：“有害使用”的模式，盡管有明確的證據(jù)表明使用者的軀體、精神、社會功能已經(jīng)被物質(zhì)損害，使用者仍然反復(fù)的使用，并且否認或漠視已存的功能損害。依賴：俗稱“上癮”，有害的物質(zhì)使用模式，而且反復(fù)用藥導(dǎo)致了耐受性增加、戒斷癥狀和強制性覓藥行為。包括軀體的依賴和心理的依賴。主要區(qū)別在于有否戒斷癥狀。 藥物尋求行為，成為患者生活中最重要的事情。 尋找藥物行為的局限性。 對于藥物效果的耐受性增加。 一旦使用，使用者主觀上不能控制更多的使用。 在嘗試戒除時出現(xiàn)戒斷癥狀。

3、為了避免戒斷癥狀，而尋求物質(zhì)的使用。 持續(xù)的物質(zhì)使用，而忽視負面的后果。 戒除后再次使用，快速地回到原狀，具有特征性。依賴綜合征Substance-related disorders as classified in DSM-Substance use disorderssubstance dependenceSubstance abuseSubstance induced disordersSubstance-induced intoxicationSubstance withdrawlSubstance-induced deliriumSubstance-induced persistin

4、g dementiaSbustance-induced persisting amnestic disorderSubstance-induced psychotic disorderSubstance-induced mood disorderSubstance-induced anxiety disorderSubstance-induced sexual dysfunctionSubstance-induced sleep disorder病因和發(fā)病機制 社會因素 成癮物質(zhì)易在一些普通場合獲得 社會性條件：家庭風(fēng)俗、社會階層、職業(yè)等 家庭因素：家庭矛盾、父母的嗜好 同伴的影響、同伴間的壓

5、力 心理因素 個人史，童年嬌生慣養(yǎng)，兒童時無必要的節(jié)制，缺乏對挫折的承受力。 個性傾向，反社會性，情緒控制差，易沖動等 行為主義觀點：精神活性物質(zhì)所致正、負性強化作用 生物學(xué)因素 腦內(nèi)犒賞系統(tǒng)中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)是藥物依賴的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)VTA（被蓋腹側(cè)核） 多巴胺分泌 代謝速度 亞洲人酒代謝速度慢于西方人 遺傳學(xué)因素 NAC (伏隔核）前額葉皮質(zhì)多巴胺釋放cannabisAlcohol as a Reinforcer: Neural SystemsVTANACReinforcement: Neurochemical systemsEnkephalinInhibitoryNeuron REWARDGl

6、utamate Excitatory InputEnkephalin orDynorphinInhibitory NeuronGABAInhibitoryNeuronGABA Inhibitory FeedbackDopamine NeuronGABANeuronVentral Tegmental Area(VTA)Nucleus Accumbens(NAc)Dopamine ReceptorsGABA-A ReceptorsPresynapticOpioidReceptors(m, d?)m OpioidReceptorsk OpioidReceptorsTypes and effects

7、(mu) (delta) (kappa)Analgesia above spinal cord level spinal cord level spinal cord levelRespiratory depressionPupilmyosis myosis Stomach intestinedecreasedecreaseSM spasmPsychoactivity euphoria euphoria restlessness sedative sedative sedativePhysical dependence阿片類藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥分為三類天然的阿片生物堿：罌粟提取物、嗎啡、可待因半合

8、成的衍生物：海洛因 合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡喃類和二苯丙胺等。 阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥 阿片生物堿類 罌粟(poppy） Fresh capsule of opium poppyCut capsule showing latex exuding from cut阿片生物堿類 罌粟(poppy）含阿片生物堿類植物： 罌粟 阿片受體分為、等類型。受體激動后， 解除GABA神經(jīng)元抑制，多巴胺的釋放增多。 分布在痛覺傳導(dǎo)區(qū)以及與情緒和行為相關(guān)的區(qū)域。 阿片類藥物的吸收和代謝（以海洛因為例） 給藥途徑，常用吸入，偶用口服、鼻吸、肌注或靜脈注射。 常用劑量：典型依賴者0.250.5g。純度常在25% 50%左

9、右。阿片類藥物的藥理作用NormalCocaine Abuser (10 Days)Cocaine Abuser (100 Days)Decreased dopamine D2 receptor availability is associated with reduced frontal metabolism in cocaine abusers. Synapse 14:169-177, 1993 阿片類的主要藥理作用 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用 抑制呼吸中樞 抑制咳嗽中樞 興奮嘔吐中樞 縮瞳作用 抑制胃腸蠕動 致欣快作用阿片類物質(zhì)戒斷反應(yīng) 客觀體征：瞳孔擴大、雞皮疙瘩、血壓增高、脈搏增加、體溫升高、流

10、涕、震顫、腹瀉、嘔吐、失眠。 主觀體征：惡心、肌肉、骨頭疼痛、無力、忽冷忽熱、腹痛、渴求藥物。 典型戒斷癥狀出現(xiàn)于8-12h后，持續(xù)5-7d，高峰期在2-3d。 長效的美沙酮戒斷癥狀出現(xiàn)于1-3d后，持續(xù)14d左右，高峰期在3-8d。Opioid withdrawal syndromeMisery,distressIntense craving for the drugYawingSweatingPilooerection,shiveringAdbdominal cramps,vomiting and diarhhoeaInsomniaDialated pupilsRestlessness a

11、nd agitationHyperaethesiaParaesthesiaMuscular crampsdepression不同選擇的物質(zhì)依賴者治療方式和結(jié)局對于非依賴性使用者，尤其是發(fā)作性使用：比較適合信息咨詢和社區(qū)支持。希望戒除的成癮者：脫毒 沒有任何醫(yī)學(xué)支持的脫毒，尤其可能發(fā)生于患者生活環(huán)境的改變情緒下。 對癥處理的脫毒，用非替代性的處方藥，來改善戒斷癥狀。 替代藥物脫毒，使街頭購藥模式轉(zhuǎn)變?yōu)樘幏绞褂?，穩(wěn)定后嘗試減藥，最終戒除。對于一位認為自己短期內(nèi)不能戒除的成癮者：通過處方替代藥物維持穩(wěn)定。不愿戒除的成癮者：治療后返回到原來的依賴。阿片物質(zhì)依賴的治療對癥治療（非替代性脫毒） 可樂定，開

12、始劑量0.1mg-0.3mg，每日3次，逐漸增加到最大劑量， 10d一療程，戒斷癥狀消失后2-4d停用，有低血壓風(fēng)險。 易蒙停，治療腹瀉，4mgqd，每次腹瀉后再服2mg，最大劑量16mg/d。 胃復(fù)安，治療惡心嘔吐，最大劑量30mg/d 布洛芬，治療疼痛，初始400mg/d，最大1600mg/d。阿片物質(zhì)依賴的治療替代性脫毒治療將所有阿片類藥物轉(zhuǎn)化成單一的處方用藥。街頭海洛因 0.5-1.0g美沙酮50-80mg嗎啡 10mg美沙酮10mg哌替啶 50mg美沙酮5mg美沙酮，1mg/1ml的有色溶液，每日僅需1次給藥，劑量超過80mg時，阿片受體處于飽和。達到穩(wěn)態(tài)戒斷24h后觀察沒有癥狀，繼

13、續(xù)觀察中度（疼痛、打哈欠、瞳孔放大），美沙酮10-20mg嚴重（嘔吐、豎毛征、高血壓），美沙酮20-30mg4h后再觀察，重復(fù)給藥至30mg。之后每天觀察，有癥狀，每天劑量增加5-10mg。最后一次劑量調(diào)整后5d達到穩(wěn)態(tài)濃度。規(guī)律回訪，直到120mg，穩(wěn)態(tài)可能需要6w。減量快速方案，14-21d，不常用。緩慢減量，常用。需4-6m，每2周減少5-10mg。只減不加，先快后慢，限時減完。復(fù)發(fā)干預(yù)納曲酮，停藥物質(zhì)7d后即可使用。開始每天25mg，增加到50mg，每日1次。每周的總藥量可通過3天服用，來增強服藥依從性。阿片物質(zhì)依賴的治療酒精的代謝主要在肝臟代謝，每小時可以代謝8g酒精。 乙醛脫氫酶（

14、ALDH)是限速酶,東方人普遍具有無代謝活性的ALDH。 飲酒后60min形成最大血藥濃度，血液的酒精濃度（BAC)在各個部位是一致的，可以從呼吸的氣體中測得。 理智的飲酒（西方標準）：男性21個標準杯，女性14個標準杯（1個標準杯8g酒精）1品脫4%啤酒2個標準杯 125ml 9-14%葡萄酒1.5個標準杯25ml 37.5%伏特加1個標準杯Standard Drink Measure酒精的作用機制 增強 GABA-A傳導(dǎo)（導(dǎo)致焦慮） 釋放中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺（致欣快） 抑制 NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）介導(dǎo)的谷氨酸傳導(dǎo)（導(dǎo)致遺忘）急性酒精中毒對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響 皮層下釋放，個體主觀體驗

15、倒心境升高，社交活動增加，以及脫抑制。 持續(xù)使用，過度到輕度的中樞抑制，心境不穩(wěn)定，判斷力損害，具有攻擊性，言語不清，步態(tài)不穩(wěn)，共濟失調(diào)。 中重度的中樞抑制：深睡到昏迷。 血液濃度超過0.4%時，很可能出現(xiàn)呼吸心跳抑制，死亡可能性大。酒精對軀體的損害 急性作用 主要表現(xiàn)為急性胃、食管出血，急性胰腺炎高乳酸血癥、高尿酸癥（痛風(fēng)發(fā)作）。 慢性作用 酒精肝、肝硬化高血脂癥、動脈硬化、冠心病慢性胰腺炎飲酒與精神障礙 急性酒精中毒所致精神障礙 普通醉酒復(fù)雜性醉酒，大量飲酒后失態(tài)表現(xiàn)，伴有意識、情緒、行為方面的異常，事后遺忘。病理性醉酒，少量飲酒即可出現(xiàn)復(fù)雜性醉酒的表現(xiàn)。 急性酒精中毒程度BAC100mg

16、%（輕度）BAC200mg%（重度）BAC300mg%（極重度）戒斷反應(yīng) 單純性戒斷反應(yīng)，停飲酒后4-12h出現(xiàn)粗大震顫，惡心、失眠、焦慮等，伴自主神經(jīng)功能亢進表現(xiàn)，48h達到高峰，持續(xù)2-5d。 震顫譫妄，5%患者停飲酒后48h后出現(xiàn)震顫譫妄，全身肌肉粗大震顫，72-96h達到高峰，死亡率為5-10%。 癲癇樣發(fā)作，5-15%患者停飲酒后12-24h出現(xiàn)，多為大發(fā)作。慢性酒精中毒所致精神障礙記憶及智能障礙 Wernicke腦病，眼球震顫、外展不能、意識障礙、共濟失調(diào)等四主征，缺乏VitB1，可逆性改變。 Korsakoff綜合征，定向障礙、虛構(gòu)、錯構(gòu)，一部分由Wernicke腦病發(fā)展而來，不

17、可逆。 酒精性癡呆，長期大量飲酒所致記憶障礙、智能減退，人格改變，不可逆。 慢性酒精中毒所致精神障礙 酒精性幻覺，停飲酒48h后生動、持續(xù)的視聽幻覺。 酒精性妄想癥，長期飲酒情形下，意識清晰時出現(xiàn)的妄想，特別是嫉妒妄想。 人格改變，長期大量飲酒所致自我中心，飲酒為唯一樂趣，說謊、社會功能下降。 其他酒精所致精神障礙TIMELINECAGE Screening Tool Sinai will use a modified CAGE questionnaire:Cut down on drinkingHave you ever tried to drink less than you drink

18、now? Annoyed by criticism of too much drinkingDo friends or relatives ever get on your nerves by saying you drink too much? Guilty feeling about drinkingDo you feel there is something wrong with you because of your drinking? Eye opener drinkDo you ever drink shortly after you wake up? 實驗室指標：MCV（3-6m

19、），-GT（2-4w），CDT（轉(zhuǎn)鐵蛋白）。治療 一般原則 克服否認，取得合作積極治療原發(fā)病和合并癥加強營養(yǎng)戒酒或是減少飲酒量 戒斷癥狀的治療 單純戒斷癥狀，首次即給予足量安定，30mg/d，2-3d后逐漸減量。 震顫譫妄營養(yǎng)支持，糾正水電紊亂，大量VitB1補給，TTFD100mgtid，持續(xù)1月。安定類物質(zhì)，30mg/d，一般為1周，直至譫妄消失，再逐步減量。控制精神癥狀，可臨時選用氟哌啶醇5mg/次。保溫、防止感染、意外受傷。 酒精性幻覺、妄想，可選用低劑量抗精神病藥（氟哌啶醇或奮乃靜），控制癥狀后可逐漸減量，不需長期維持用藥。 酒精性癲癇，可用抗癲癇藥。 戒酒硫治療（TETD） 抑制乙

20、醛脫氫酶，飲酒后5-10min即出現(xiàn)血管擴張、搏動性頭痛，潮紅，呼吸困難，惡心，低血壓等。每天清晨使用，0.5g/d，持續(xù)1月余，根據(jù)病情調(diào)整維持時間。注意：用藥期間禁止飲酒，心血管疾病和年老體弱者應(yīng)慎用或禁用。鎮(zhèn)靜催眠藥物的藥理學(xué)特點 巴比妥類 主要作用于醒覺有關(guān)的腦干網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)。容易產(chǎn)生依賴及中毒、戒斷反應(yīng)較嚴重 苯二氮卓類 抗焦慮、肌肉松弛、抗癲癇、催眠等。安全性較高。鎮(zhèn)靜、催眠藥苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥短效：奧沙西泮、替馬西泮中效：勞拉西泮、阿普唑侖長效：地西泮、氯硝西泮、利眠寧口服為主要使用方式，肝臟代謝為主、增強GABA的傳導(dǎo)，有抗焦慮、致欣快作用，耐受性容易產(chǎn)生，具有交叉耐受性。規(guī)律使用3-6w后形成依賴。非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥：思諾思、佐匹克隆等（具有起效快，作用時間短，無殘留效應(yīng)，依賴發(fā)生少等特點）治療依賴的治療：常用替代治療 用長效藥物等劑量替代劑量換算：地西泮5mg=勞拉西泮5mg=利眠寧15mg