寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床實踐技能考試

1、 46/46臨床實踐技能2010級臨床8班 白興萬 201001105305實踐技能題型：選擇4050個、名解5個左右，簡答、問答，病案分析。影像20分，10選擇，1名解，1簡答。急救25，兒童急救4，護(hù)理20，婦產(chǎn)科7，穿刺20，綜合模擬5分。急救：創(chuàng)傷急救和中毒現(xiàn)場急救；簡易氣囊、心肺復(fù)蘇；包扎止血、脊椎挫傷、現(xiàn)場搬運；氣管內(nèi)插管、電除顫兒童急救：新生兒復(fù)蘇護(hù)理：皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、中心靜脈置管、過敏性休克；吸氧、吸氮技術(shù)、鼻管留置術(shù) ；導(dǎo)尿術(shù)婦產(chǎn)科：婦科檢查、產(chǎn)科檢查、分娩機(jī)制穿刺：胸膜穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)影像：1、循環(huán)系統(tǒng)；2、呼吸系統(tǒng)；3、消化系統(tǒng)；4、泌尿生殖系

2、統(tǒng)；5、骨骼肌肉系統(tǒng)急救：【創(chuàng)傷】是指各種物理、化學(xué)和生物的外源性致傷因素作用于機(jī)體，導(dǎo)致體表皮膚、黏膜和（或）體內(nèi)組織器官結(jié)構(gòu)完整性的損害，以及同時或相繼出現(xiàn)的一系列功能障礙和精神障礙分類：有意：受攻擊和自殺；無意：交通事故、墜落、燒傷、溺水、農(nóng)場和工業(yè)損傷災(zāi)難醫(yī)學(xué)中人體對創(chuàng)傷的保護(hù)反應(yīng)時間約為30min，也就是說對災(zāi)難中創(chuàng)傷急救的新黃金時間就已縮減為30min?，F(xiàn)場救護(hù)的原則：1、樹立整體意識，全面了解病情，避免遺漏，注意保護(hù)傷員的安全。2、先搶救生命，重點判斷有否意識、呼吸、心跳。如呼吸、心跳驟停，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。3、快速、有效的止血。4、優(yōu)先包扎頭部、胸部、腹部傷口，然后包扎四肢傷

3、口。5、先固定頸部及脊柱骨折，然后固定四肢骨折。6、操作力求迅速、平穩(wěn)，防止并發(fā)癥發(fā)生。7、盡可能無菌或相對無菌操作。8、作好自我防護(hù)，處理完傷口后洗手?，F(xiàn)場救護(hù)的程序：1、了解傷因，判斷危險是否已經(jīng)解除。2、選擇就近、安全的救護(hù)場所。3、采用正確的搬運方法使傷員脫離危險環(huán)境。4、及時呼救及撥打急救電話。5、置傷員于合適體位。6、迅速判斷傷情并采取有效的急救方法。7、安全、迅速的轉(zhuǎn)運傷員。優(yōu)先處理可能存在的三種兇險情況：呼吸道梗阻、出血和休克創(chuàng)傷的主要類型：1、閉合性損傷：見于鈍器傷、跌傷和撞傷。體表無傷口，受傷處腫脹、青紫，可伴有骨折及內(nèi)臟傷；2、開放性損傷：見于銳器傷和其他嚴(yán)重?fù)p傷，體表有

4、傷口，感染機(jī)會增加，失血較多；3、復(fù)合傷和多發(fā)傷 ：兩個或兩個以上部位的嚴(yán)重?fù)p傷。該類損傷多較嚴(yán)重，死率高?！局卸尽渴侵赣卸净瘜W(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生全身性損害急性毒性常按LD50(吸入2小時的結(jié)果)進(jìn)行分級，可將毒物分為劇毒、高毒、中等毒、低毒和微毒等五級毒物的吸收：1、經(jīng)呼吸道吸收：經(jīng)呼吸道進(jìn)入機(jī)體2、經(jīng)消化道吸收：液態(tài)或固體狀態(tài)的毒物污染手或食物后，可隨食物進(jìn)入消化道；或意外誤食有毒物質(zhì)，毒物進(jìn)人消化道后主要由胃腸道吸收3、經(jīng)皮膚和黏膜吸收：有些毒物可直接通過污染的衣服經(jīng)皮膚吸收，一些脂溶性毒物，可穿透表皮而到達(dá)真皮層，經(jīng)血管和淋巴網(wǎng)吸收。毒物經(jīng)黏膜吸收較快，多與呼吸道吸收中毒

5、同時發(fā)生4、靜脈肌肉吸收：有些藥物過敏或過量發(fā)生的中毒，發(fā)病迅速 代謝解毒：主要在肝通過氧化、還原、水解、結(jié)合 毒性降低；少數(shù)在代謝后毒性反而增加（對硫磷氧化成對氧磷）毒物排出：大多數(shù)毒物由腎排出；一部分經(jīng)呼吸道排出；經(jīng)糞便從消化道排出；經(jīng)皮膚排出；乳汁排出中毒病人注意檢查（急性診斷）注意瞳孔大小，對光反應(yīng)；注意呼吸速率、節(jié)律，有無呼吸困難，肺部有無羅音，呼氣有無特殊氣味注意心率快慢，節(jié)律是否整齊，有無心律失常，以及血壓高低情況；注意嘔吐物及排泄物（糞、尿）的顏色、氣味，腹部有無疼痛注意有無肌肉顫動及痙攣急性氣體中毒：刺激性氣體中毒；窒息性氣體中毒 ；單純窒息性氣體（甲烷、二氧化碳和惰性氣體）

6、；化學(xué)性窒息性氣體 （一氧化碳、硫化氫、氰化物）急性一氧化碳中毒臨床表現(xiàn)；輕度中毒 ：血液中碳氧血紅蛋白濃度10%30%，病人感覺頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、惡心、嘔吐、心慌、全身乏力，這時如能覺察到是煤氣中毒，及時開窗通風(fēng)，吸入新鮮空氣，癥狀很快減輕、消失中度中毒： 血液中碳氧血紅蛋白濃度30%50%，除上述癥狀外, 尚可出現(xiàn)多汗、煩躁、走路不穩(wěn)、皮膚蒼白、意識模糊，老是感覺睡不醒、困倦乏力，如能及時識別，采取有效措施，基本可以治愈，很少留下后遺癥重度中毒： 血液中碳氧血紅蛋白濃度50%，意外情況下，特別是在夜間睡眠中引起中毒。發(fā)現(xiàn)時多已神志不清，牙關(guān)緊閉，全身抽動，大小便失禁，面色口唇呈現(xiàn)櫻紅

7、色，呼吸、脈搏增快，血壓上升，心律不齊，肺部有羅音，體溫可能上升一氧化碳中毒治療：現(xiàn)場急救：應(yīng)盡快讓患者離開中毒環(huán)境，并立即打開門窗，流通空氣患者應(yīng)安靜休息，避免活動后加重心、肺負(fù)擔(dān)及增加氧的消耗；有自主呼吸，充分給以氧氣吸入神志不清的中毒患者必須盡快抬出中毒環(huán)境，在最短的時間內(nèi)，檢查患者呼吸、脈搏、血壓情況，根據(jù)這些情況進(jìn)行緊急處理呼吸心跳停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇；呼叫120急救服務(wù)，急救醫(yī)生到現(xiàn)場救治患者盡快送到醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療及時有效給氧是急性一氧化碳中毒最重要的治療原則，吸氧盡可能 3L/分，有中毒癥狀的患者直到癥狀完全消失爭取盡早進(jìn)行高壓氧艙治療，減少后遺癥。即使是輕度、中度，也應(yīng)進(jìn)

8、行高壓氧艙治療成人心肺復(fù)蘇術(shù)中，胸部按壓的正確位置是? 胸部正中兩乳連線中點或劍突上兩橫指中毒急救要領(lǐng)：1、將傷員迅速移離中毒現(xiàn)場，至空氣新鮮場所給予吸氧，脫除污染的衣物，用流動清水及時沖洗皮膚，對于可能引起化學(xué)性燒傷或能經(jīng)皮膚吸收中毒的毒物更要充分沖洗，一般不少于20min，并考慮選擇適當(dāng)中和劑中和處理；眼睛有毒物濺入或引起灼傷時要優(yōu)先迅速沖洗2、保護(hù)呼吸道通暢，防止梗阻。密切觀察患者意識、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等生命體癥，發(fā)現(xiàn)異常立即處理3、中止毒物的繼續(xù)吸收。經(jīng)口中毒，毒物為非腐蝕性，立即用催吐或洗胃以及導(dǎo)瀉的辦法使毒物盡快排出體外；腐蝕性毒物中毒時，一般不提倡用催吐與洗胃的方法4、盡快

9、排出或中和吸人體內(nèi)的毒物，采取解除或?qū)苟疚锒拘缘拇胧?。通過輸液、利尿加快代謝，排毒劑和解毒劑清除吸人體內(nèi)的毒物；5、對癥治療，支持治療。保護(hù)重要器官功能，維持酸堿平衡，防止水電解質(zhì)紊亂，防止繼發(fā)性感染以及并發(fā)癥和后遺癥現(xiàn)場急救原則：一戴（保護(hù)自己）；二隔（隔絕毒源）；三救出（救護(hù)傷員）；六早方案（早期處理）心肺復(fù)蘇(CPR)： 對發(fā)生急性循環(huán)、呼吸機(jī)能障礙的病人采取的急救措施。心搏驟停（CA）是指各種原因引起的、在未能預(yù)計的情況和時間內(nèi)心臟突然停止搏動，從而導(dǎo)致有效心泵功能和有效循環(huán)突然中止，引起全身組織細(xì)胞嚴(yán)重缺血、缺氧和代謝障礙，如不及時搶救即可立刻失去生命。心搏驟停可分為以下3種類型：

10、1、心室顫動：心室肌發(fā)生快速而極不規(guī)則、不協(xié)調(diào)的連續(xù)顫動。心電圖表現(xiàn)為QRS波群消失，代之以不規(guī)則的連續(xù)的室顫波，頻率為200-500次/分，這種心搏驟停是最常見的類型，約占80%（圖2）。心室顫動如能立刻給予電除顫，則復(fù)蘇成功率較高。2、心室靜止：心室肌完全喪失了收縮活動，呈靜止?fàn)顟B(tài)。心電圖表現(xiàn)呈一直線或僅有心房波，多在心搏驟停一段時間后（如35min）出現(xiàn)。3、心電-機(jī)械分離：此種情況也就是緩慢而無效的心室自主節(jié)律。心室肌可斷續(xù)出現(xiàn)緩慢而極微弱的不完整的收縮。心電圖表現(xiàn)為間斷出現(xiàn)并逐步增寬的QRS波群，頻率多為20-30次/分以下。由于心臟無有效泵血功能，聽診無心音，周圍動脈也觸及不到搏動

11、。此型多為嚴(yán)重心肌損傷的后果，最后以心室靜止告終，復(fù)蘇較困難。2010心肺復(fù)蘇：心跳停止4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持（ALS），則病人的生存率43%；強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘：通常4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，有32能救活，4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17能救活。此指南重新安排了CPR傳統(tǒng)的三個步驟, 從原來的A-B-C改為C-A-B。這一改變適用于成人，兒童和嬰兒，但不包括新生兒。生存鏈：1）早期識別與呼叫；立即識別心臟停搏并啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)；2）早期CPR：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR；3）早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫；4）有效

12、的高級生命支持（ALS）；5）完整的心臟驟停后處理。維持自主循環(huán)恢復(fù) （ROSC）的血氧飽和度在94%-98；血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖；強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過5s程序：1.發(fā)現(xiàn)病人倒地，確認(rèn)現(xiàn)場是否存在危險因素，以免影響救治。2.判斷病人意識，（注意做到輕拍重喚?。┤鐭o反應(yīng)，立即呼救并請求他人撥打電話，與急救醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)聯(lián)系。如現(xiàn)場只有一個搶救者，則先進(jìn)行1分鐘的現(xiàn)場心肺復(fù)蘇后，再聯(lián)系求救。3.立即將病人置于復(fù)蘇體位（平臥位），觸摸頸動脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓！4.按壓30次后立即開放氣道，進(jìn)行口對口人工呼吸。人工呼吸與胸外按壓比例為2:30。有

13、條件要及早實施體外除顫。胸外心臟按壓的位置、頻率及按壓幅度以一手食指和中指沿患者的肋弓向上滑移，在兩側(cè)助肋交界處，尋找胸骨下切跡，即為定位點，然后將中指和食指橫放于胸骨下切跡的上方，食指上方的胸骨正中即為按壓點（胸骨中下1/3交界處），以一手的根部，放于按壓部位，另一手根部重疊于下一手背上，兩手指交叉翹起，使手指離開胸壁。胸外按壓的深度：至少5 。以每分鐘至少100次的頻率，進(jìn)行胸外按壓。嬰幼兒胸外心臟按壓方法：定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方1橫指。 幼兒：一手手掌下壓。 嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。 下壓深度：幼兒至少2.53.5厘米，嬰兒至少1.52.5厘米

14、按壓頻率：每分鐘至少100次。【吸痰】目的：清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。注意事項： 1.按照無菌操作原則，插管動作輕柔、敏捷。2.吸痰前后應(yīng)當(dāng)給予高流量吸氧，吸痰時間不宜超過15秒，如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔35分鐘，患者耐受后再進(jìn)行。一根吸痰管只能使用一次。3.如患者痰稠，可以配合翻身扣背、霧化吸入；患者發(fā)生缺氧的癥狀如紫紺、心率下降等癥狀時，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，休息后再吸。4.觀察患者痰液性狀、顏色、量。胸外心臟按壓的用力方法：1.雙臂繃直，與胸部垂直不得彎曲，雙肩在雙手正上方。2.以髖關(guān)節(jié)為支點，腰部挺直，借用上半身的重量垂直向下按壓。3.按壓后必須完全解除壓力，使胸部彈回

15、原位，手掌根部始終緊貼胸骨，保持姿勢。吸痰時的負(fù)壓調(diào)節(jié)：成人0.02-0.04MPa,兒童0.02MPa簡易呼吸器的主要適應(yīng)癥： 1.心肺復(fù)蘇；2.各種中毒所致的呼吸抑制；3.神經(jīng)、肌肉疾病所致的呼吸肌麻痹4.各種電解質(zhì)紊亂所致的呼吸抑制；5.各種大型的手術(shù)；6.配合氧療作溶療法簡易呼吸器的組成：面罩(2)單向閥(3)球體(4)氧氣儲氣閥(5)氧氣儲氣袋(6)氧氣導(dǎo)管其中氧氣儲氣閥及氧氣儲氣袋必須與外接氧氣組合，如未接氧氣時應(yīng)將兩項組件取下?；A(chǔ)生命支持：使用簡易呼吸器的注意事項：1、注意觀察和評估：胸廓起伏、面色甲床、血氧飽和度。2、面罩要緊扣鼻部，否則易發(fā)生漏氣。保持氣道開放。3、若病人有

16、自主呼吸，應(yīng)與之同步。即病人吸氣初順勢擠壓呼吸囊，達(dá)到一定潮氣量便完全松開氣囊，讓病人自行完成呼氣動作。4、注視患者胸部上升與下降(是否隨著壓縮球體而起伏) 5、經(jīng)由面罩透明部分觀察患者嘴唇與面部顏色的變化。6、經(jīng)由透明蓋,觀察單向閥是否適當(dāng)運用。7、在呼氣當(dāng)中觀察面罩內(nèi)是否呈霧氣狀。8、注意呼吸頻率、潮氣量、呼吸比固定面罩：EC手法是用簡易呼吸器時左手母指和食指成C形按住面罩，中指和無名指托住病人下頜的手法。高級生命支持：進(jìn)一步生命支持（ALS）又稱二期復(fù)蘇或高級生命維護(hù)，主要是在BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用器械和藥物，建立和維持有效的通氣和循環(huán)，識別及控制心律失常，直流電非同步除顫，建立有效的靜脈通道

17、及治療原發(fā)疾病。ALS應(yīng)盡可能早開始。氣道控制（1）氣管內(nèi)插管： （2）環(huán)甲膜穿刺：用16號粗針頭刺入環(huán)甲膜，接上“T”型管輸氧，（3）氣管切開：常用于口面頸部創(chuàng)傷而不能行氣管內(nèi)插管者。呼吸支持：吸氧可通過各種面罩及各種人工氣道，以氣管內(nèi)插管及機(jī)械通氣（呼吸機(jī)）最為有效。復(fù)蘇用藥復(fù)蘇用藥的目的在于增加腦、心等重要器官的血液灌注，糾正酸中毒和提高室顫閾值或心肌張力，以有利于除顫。（1）腎上腺素：常用劑量為每次1mg靜脈注射，必要時每隔3-5min重復(fù)1次。（2）抗心律失常藥物：嚴(yán)重心律失常是導(dǎo)致心臟驟停甚至猝死的主要原因之一，藥物治療是控制心律失常的重要手段。在等待起搏時給予阿托品0.5mg，I

18、V。阿托品的劑量可重復(fù)直至總量達(dá)3mg。如阿托品無效，就開始起搏。在等待起搏器或起搏無效時，可以考慮輸注腎上腺素（2-10g/min）或多巴胺，（2-10g/kg.min）。胺碘酮可在室顫和無脈性室速對CPR、除顫、血管升壓藥無反應(yīng)時應(yīng)用。首次劑量300mg靜脈/骨內(nèi)注射，可追加一劑150mg。 利多卡因可考慮作為胺碘酮的替代藥物（未定級）。首次劑量為11.5mg/kg，如果室顫和無脈性室速持續(xù)存在，間隔5-10min重復(fù)給予靜推，總劑量3mg/kg。心臟電擊除顫電擊除顫是終止心室顫動的最有效方法，應(yīng)早期除顫。除顫每延遲1分鐘，搶救成功的可能性就下降7%10%。除顫波形包括單相波和雙相波兩類，

19、不同的波形對能量的需求有所不同。成人發(fā)生室顫和無脈性室速，應(yīng)給予單向波除顫器能量360焦耳一次除顫，雙向波除顫器120200焦耳。如對除顫器不熟悉，推薦用200焦耳作為除顫能量。雙相波形電除顫：早期臨床試驗表明，使用150200 J即可有效終止院前發(fā)生的室顫。低能量的雙相波有效，而且終止室顫的效果與高能量單相波除顫相似或更有效。兒童第1次2J/kg，以后按4J/kg計算。電除顫后，一般需要2030s才能恢復(fù)正常竇性節(jié)律，因此電擊后仍應(yīng)立刻繼續(xù)進(jìn)行CPR，直至能觸及頸動脈搏動為止。持續(xù)CPR、糾正缺氧和酸中毒、靜脈注射腎上腺素（可連續(xù)使用）可提高除顫成功率。電擊除顫的操作步驟為：電極板涂以導(dǎo)電糊

20、或墊上鹽水紗布；接通電源，確定非同步相放電，室顫不需麻醉；選擇能量水平及充電；按要求正確放置電極板，一塊放在胸骨右緣第23肋間（心底部），另一塊放在左腋前線第56肋間（心尖部）；經(jīng)再次核對監(jiān)測心律，明確所有人員均未接觸病人（或病床）后，按壓放電電鈕；電擊后即進(jìn)行心電監(jiān)測與記錄。給予1次電擊后不要馬上檢查心跳或脈搏，而應(yīng)該重新進(jìn)行胸外按壓，循環(huán)評估應(yīng)在實施5個周期CPR(約2分鐘)后進(jìn)行。因為大部分除顫器可一次終止室顫，況且室顫終止后數(shù)分鐘內(nèi)，心臟并不能有效泵血，立即實施CPR十分必要。腦復(fù)蘇亞低溫（3235OC）對腦具有保護(hù)作用，且無明顯不良反應(yīng)。對于昏迷的成人院外VF性心臟驟停ROSC（自主

21、循環(huán)恢復(fù)）患者應(yīng)該降溫到3234攝氏度，并維持1224小時。心肺復(fù)蘇有效指標(biāo)（1）頸動脈搏動：按壓有效時，每按壓一次可觸摸到頸動脈一次搏動，若中止按壓搏動亦消失，則應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓，如果停止按壓后脈搏仍然存在，說明病人心搏已恢復(fù)。（2）面色（口唇）:復(fù)蘇有效時，面色由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤，若變?yōu)榛野?，則說明復(fù)蘇無效。（3）其他:復(fù)蘇有效時，可出現(xiàn)自主呼吸，或瞳孔由大變小并有對光反射，甚至有眼球活動及四肢抽動。終止搶救的標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場CPR應(yīng)堅持不間斷地進(jìn)行，不可輕易作出停止復(fù)蘇的決定，如符合下列條件者，現(xiàn)場搶救人員方可考慮終止復(fù)蘇：（1）患者呼吸和循環(huán)已有效恢復(fù)。（2）無心搏和自主呼吸，CPR在常溫下持續(xù)

22、30min以上，EMS人員到場確定患者已死亡。（3）有EMS人員接手承擔(dān)復(fù)蘇或其他人員接替搶救。（一）止血 ：如果一個人失去血量的1/31/4，就有生命危險。 失血的表現(xiàn) 出血較少時傷員可以沒有癥狀，但出血量如果超過全身血量的20%，會出現(xiàn)心慌、氣短、出冷汗、呼吸急促等表現(xiàn)。隨著出血量的增加，癥狀逐漸加重，嚴(yán)重時甚至?xí)霈F(xiàn)昏迷。出血是傷員死亡的最主要原因。因此，止血是創(chuàng)傷救治的首要任務(wù)。動脈出血：血管壓力較高，出血呈搏動性，甚至噴射狀，血液鮮紅色。短時內(nèi)造成大量失血，易危及生命；靜脈出血：血管壓力低，血液呈暗紅色徐緩均勻外流，靜脈出血的危險小于動脈；毛細(xì)血管出血：血液象水珠樣流出，常能自凝，危

23、險性較小。 （1）指壓止血法。方法有直接和間接兩種。直接壓在傷口上，適用于傷口較小，出血不多。間接按壓法：用手指壓迫傷口近心端動脈，將動脈壓在骨的淺面，達(dá)到阻斷血流的目的。此法僅用于短時間控制動脈出血。指壓止血法適用于頭、頸部和四肢的動脈出血 （2）加壓包扎止血法。是急救中最常用的止血方法之一。適用于小動脈、靜脈及毛細(xì)血管出血。 方法：用消毒紗布或干凈的手帕、毛巾、衣物等敷于傷口上，然后用三角巾或繃帶加壓包扎。壓力以能止住血而又不影響傷肢的血液循環(huán)為合適。若傷處有骨折時，須另加夾板固定。關(guān)節(jié)脫位及傷口內(nèi)有碎骨存在時不用此法。 （3）加墊屈肢止血法。適用于上肢和小腿出血。在沒有骨折和關(guān)節(jié)傷時可采

24、用。 （4）止血帶止血法。當(dāng)遇到四肢大動脈出血，使用上述方法止血無效時采用。止血帶有橡皮止血帶(橡皮條和橡皮帶)、布制止血帶、氣性止血帶(如血壓計袖帶)。不到萬不得已時不要采用止血帶止血。 （5）.填塞止血法。適用于肌肉、骨端等較大而深的傷口止血；方法：先用鑷子夾住無菌紗布塞入傷口內(nèi)，如一快紗布止不住血，可再加紗布，包扎固定；注意顱腦外傷引起的鼻、耳等處出血不能用填塞止血法 4、注意事項： 部位：上臂外傷出血應(yīng)扎在上臂上1/3處，前臂或手出血應(yīng)扎在上臂的下1/3處，不能扎在上臂的中部，因該處橈神經(jīng)走行貼近肱骨，易被損傷。下肢外傷大出血應(yīng)扎在股骨中下1/3交界處。襯墊：使用止血帶的部位應(yīng)該有襯墊

25、，否則會損傷皮膚。若沒有可扎在衣服外面，把衣服當(dāng)襯墊。松緊度：應(yīng)以出血停止、遠(yuǎn)端摸不到脈搏為合適。過松達(dá)不到止血目的，過緊會損傷組織。時間：止血帶上好后，要記錄上止血帶的時間，使用時間不超過4小時，并每隔45-60分鐘放松一次，每次放松2-3分鐘。為防止止血帶放松后大量出血，放松期間應(yīng)在傷口處加壓止血。 標(biāo)記：運送傷者時，上止血帶處要有明顯標(biāo)志，不要用衣物等遮蓋傷口，以妨礙觀察，并用標(biāo)簽注明上止血帶的時間和放松止血帶的時間。 勿用繩索、電線等束縛；若需行斷肢再植的傷者，盡可能避免使用止血帶上止血帶前，先將受傷的胳膊或腿抬高2min，使血液盡量的回流（二）包扎 常用的包扎材料有繃帶、三角巾、四頭

26、帶及其它臨時代用品（如干凈的毛帕、毛巾、衣物、腰帶、領(lǐng)帶等）?？噹О话阌糜谥С质軅闹w和關(guān)節(jié)，固定敷料或夾板和加壓止血等。三角巾包扎主要用于包扎、懸吊受傷肢體，固定敷料，固定骨折等。目的：保護(hù)傷口、減少污染、固定敷料和幫助止血。傷口包扎技巧要求：動作輕巧，以免增加疼痛;接觸傷口面的敷料必須保持無菌;包扎要快且牢靠，松緊度要適宜，打結(jié)避開傷口和不宜壓迫的部位。材料：以繃帶和三角巾最常用。搶救現(xiàn)場可用相對潔凈的衣物、巾單等物作包扎用。包扎技術(shù)：注意傷口包扎要牢固，切忌過緊或過松。包扎方法：有繃帶包扎法和三角巾包扎法包扎技術(shù)-操作要點：傷口包扎要牢固，切忌過緊或過松；不要用水沖洗傷口(化學(xué)傷除

27、外)；不要在傷口上使用消毒液或消毒粉包扎技術(shù)-繃帶包扎法：環(huán)行包扎法；螺旋包扎法；螺旋反折包扎法；“8”字包扎法；回返包扎法包扎技術(shù)-三角巾包扎法：頭頂帽式包扎；眼部包扎；上肢包扎；肩部包扎；膝肘部包扎；胸部包扎；腹部包扎；手足包扎 1、環(huán)形繃帶包扎法。 此法是繃帶包扎法中最基本的方法，多用于手腕、肢體、胸、腹等部位的包扎。 方法：將繃帶作環(huán)形重疊纏繞，最后用扣針將帶尾固定，或?qū)布舫蓛深^打結(jié)固定。注意事項： （1）纏繞繃帶的方向應(yīng)是從內(nèi)向外，由下至上，從遠(yuǎn)端至近端。開始和結(jié)束時均要重復(fù)纏繞一圈以固定。 打結(jié)、扣針固定應(yīng)在傷口的上部，肢體的外側(cè)。 （2）包扎時應(yīng)注意松緊度。不可過緊或過松，以

28、不妨礙血液循環(huán)為宜。 （3）包扎肢體時不得遮蓋手指或腳趾尖，以便觀察血液循環(huán)情況。 （4）檢查遠(yuǎn)端脈搏跳動，觸摸手腳有否發(fā)涼等。 2、三角巾包扎法。 三角巾全巾：三角巾全幅打開，可用于包扎或懸吊上肢； 三角巾寬帶：將三角巾頂角折向底邊，然后再對折一次。可用于下肢骨折固定或加固上肢懸吊等； 三角巾窄帶：將三角巾寬帶再對折一次?？捎糜谧?、踝部的“8”字固定等。 手指離斷傷：立即掐住傷指根部兩側(cè)防止出血過多然后用回反式繃帶包扎手指殘端。不要用繩索、布條捆扎手指，以免加重手指損傷或造成手指缺血壞死離斷的手指要用潔凈物品如手帕、毛巾包好。外套塑料袋或裝入小瓶中將裝有離斷手指的塑料袋或小瓶放入裝有冰塊的容

29、器中。無冰塊可用冰棍代替不要將離斷手指直接放入水中或冰中，以免影響手指再植成活率肢體離斷傷：現(xiàn)場首先止血。如殘端出血不多，非噴射性，可僅包扎即可；如果出血呈噴射性，先用指壓止血法止血，然后上止血帶，再包扎；大量紗布填壓肢體殘端，用回返式包扎法加壓包扎離斷的肢體要用布袋包好，外面套一層塑料袋，放在另一裝滿冰塊或冰棍的塑料袋中保存如有大的骨塊脫出，應(yīng)同時包好，一同送往醫(yī)院，不能丟棄開放性顱腦損傷：顱腦傷有腦組織膨出時，不要隨意還納，用等滲鹽水浸濕的大塊無菌敷料覆蓋后，再扣以無菌換藥碗，以阻止腦組織進(jìn)一步脫出，然后再進(jìn)行包扎固定。傷員頭部偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢開放性氣胸：在胸部貫通傷、開放性氣胸時

30、，應(yīng)立即以大塊無菌敷料堵塞封閉傷口，既幫助止血，更重要的是將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，防止縱隔撲動和血流動力學(xué)的嚴(yán)重改變，危及生命。腹腔內(nèi)臟脫出：不能將脫出腸管送回腹腔；立即用大塊敷料（最好是生理鹽水浸潤的紗布）覆蓋脫出的內(nèi)臟和傷口用三角巾等做環(huán)行圈，圈的大小以能將腹內(nèi)脫出物環(huán)套為宜，將環(huán)行圈環(huán)套脫出物然后用飯碗或茶缸將環(huán)行圈一并扣??；用繃帶等包扎（連同飯碗或茶缸一起包扎）傷口異物的處理：表淺異物可以先去除，再包扎；如異物為尖刀、鋼筋、木棍、尖石塊，并扎入傷口深部，不要輕易去除，應(yīng)維持異物原位不動；包扎的敷料上剪洞，套過異物，置于傷口上,然后用敷料卷圈放在異物兩側(cè)，將異物固定包扎 （三）骨折固

31、定 1、骨折的種類：（1）閉合性骨折：骨折處皮膚完整，骨折斷端與外界不相通。（2）開放性骨折：外傷傷口深及骨折處或骨折斷端刺破皮膚露出體表外。（3）復(fù)合性骨折：骨折斷端損傷血管、神經(jīng)或其它臟器，或伴有關(guān)節(jié)脫節(jié)等。（4）不完全性骨折：骨的完整性和連續(xù)性未完全中斷。（5）完全性骨折：骨的完整性和連續(xù)性完全中斷。 2、骨折的癥狀：疼痛、腫脹、畸形、骨擦音、功能障礙、大出血。3、骨折的固定材料：夾板 4、急救原則和注意事項： （1）要注意傷口和全身狀況，如傷口出血，應(yīng)先止血，包扎固定。如有休克或呼吸、心跳驟停者應(yīng)立即進(jìn)行搶救。 （2）在處理開放性骨折時，局部要作清潔消毒處理，用紗布將傷口包好，嚴(yán)禁把暴

32、露在傷口外的骨折端斷送回傷口內(nèi)， 以免造成傷口污染和再度刺傷血管和神經(jīng)。 （3）對于大腿、小腿、脊椎骨折的傷者，一般應(yīng)就地固定，不要隨便移動傷者，不要盲目復(fù)位，以免加重?fù)p傷程度。 （4）固定骨折所用的夾板的長度與寬度要與骨折肢體相稱，其長度一般應(yīng)超過骨折上下兩個關(guān)節(jié)為宜。 （5）固定用的夾板不應(yīng)直接接觸皮膚。在固定時可用紗布、三角巾墊、毛巾、衣物等軟材料墊在夾板和肢體之間，特別是夾板兩端、關(guān)節(jié)骨頭突起部位和間隙部位，可適當(dāng)加厚墊，以免引起皮膚磨損或局部組織壓迫壞死。 （6）固定、捆綁的松緊度要適宜，過松達(dá)不到固定的目的，過緊影響血液循環(huán)，導(dǎo)致肢體壞死。固定四肢時，要將指（趾）端露出，以便隨時觀

33、察肢體血液循環(huán)情況。如發(fā)現(xiàn)指（趾）蒼白、發(fā)冷、麻木、疼痛、腫脹、甲床青紫時，說明固定、捆綁過緊，血液循環(huán)不暢，應(yīng)立即松開，重新包扎固定。 （7）對四肢骨折固定時，應(yīng)先捆綁骨折斷處的上端，后捆綁骨折端處的下端。如捆綁次序顛倒，則會導(dǎo)致再度錯位。上肢固定時，肢體要屈著綁（屈肘狀）；下肢固定時，肢體要伸直綁。（四）搬運：原則：及時、迅速、安全將患者搬至安全地帶，防止再損傷注意：移動傷者首先應(yīng)檢查頭、頸、胸、腹和四肢是否有損傷，如果有損傷，應(yīng)先作急救處理擔(dān)架搬運，一般頭略高于腳，行進(jìn)時傷者腳在前，頭在后，以便觀察傷者病情變化特殊患者搬運：脊柱損傷者，必須保持脊柱穩(wěn)定，切勿彎曲或扭動；昏迷者搬運時保持呼

34、吸道通暢；休克者采取頭低腳高位方法：單人抱法、背負(fù)式，雙人拉車式，多人平托法等等；器材：木板、椅子、毯子、擔(dān)架、鏟架、真空擔(dān)架等等 1、搬運的方法： 常用的搬運有徒手搬運和擔(dān)架搬運兩種?？筛鶕?jù)傷者的傷勢輕重和運送的距離遠(yuǎn)近而選擇合適的搬運方法。徒手搬運法適用于傷勢較輕且運送距離較近的傷者，擔(dān)架搬運適用于傷勢較重，不宜徒手搬運，且需轉(zhuǎn)運距離較遠(yuǎn)的傷者。 2、注意事項：（1）移動傷者時，首先應(yīng)檢查傷者的頭、頸、胸、腹和四肢是否有損傷，如果有損傷，應(yīng)先作急救處理，再根據(jù)不同的傷勢選擇不同的搬運方法。（2）?。▊┣閲?yán)重、路途遙遠(yuǎn)的傷病者，要做好途中護(hù)理，密切注意傷者的神志、呼吸、脈搏以及?。▊﹦莸?/p>

35、變化。 （3）上止血帶的傷者，要記錄上止血帶和放松止血帶的時間。（4）搬運脊椎骨折的傷者，要保持傷者身體的固定。頸椎骨折的傷者除了身體固定外，還要有專人牽引固定頭部，避免移動。 （5）用擔(dān)架搬運傷者時，一般頭略高于腳，休克的傷者則腳略高于頭。行進(jìn)時傷者的腳在前，頭在后，以便觀察傷者情況。（6）用汽車、大車運送時，床位要固定，防止起動、剎車時晃動使傷者再度受傷。搬運的目的：使傷員盡快脫離危險區(qū)。使傷員盡快獲得專業(yè)治療。防止損傷加重。最大限度地挽救生命，減輕傷殘。脊柱損傷的搬運操作目的只要懷疑有脊柱損傷就應(yīng)按脊柱損傷情況處理，將脊柱不穩(wěn)定的患者仰臥固定在一塊堅硬長背板上并將他放置在中心直線位置，即

36、頭部、頸部、軀干、骨盆應(yīng)以中心直線位置逐一固定，保持脊柱伸直位，嚴(yán)禁彎屈或扭轉(zhuǎn)。適應(yīng)癥：鈍性創(chuàng)傷者出現(xiàn)下列情況應(yīng)行脊柱固定：脊柱疼痛或觸痛；出現(xiàn)神經(jīng)性缺損主訴或體征；脊柱結(jié)構(gòu)變形。物品準(zhǔn)備：脊柱固定擔(dān)架、短脊板、固定帶、頸托、頭部固定器，必要時可就地取材木板、門板等。操作步驟脊柱損傷固定操作1現(xiàn)場評估：觀察周圍環(huán)境安全后，急救員正面走向傷者表明身份；告知傷者不要做任何動作，初步判斷傷情，簡要說明急救目的；先穩(wěn)定自己再固定傷者，避免加重脊柱損傷。2體位：仰臥位，頭部、頸部、軀干、骨盆應(yīng)以中心直線位，脊柱不能屈曲或扭轉(zhuǎn)。3操作方法：用脊柱板、擔(dān)架等。三人至患者同側(cè)跪下插手，同時抬高、換單腿、起立、

37、搬運、換單腿、下跪、換雙腿同時施以平托法將患者放于硬質(zhì)擔(dān)架上，禁用摟抱或一人抬頭、一人抬足的搬運方法，在傷處墊一薄枕，使此處脊柱稍向上突，然后用4條帶子把傷員固定在木板或硬質(zhì)擔(dān)架上（一般用帶子固定胸與肱骨水平、前臂與腰水平、大腿水平、小腿水平，將傷員綁在硬質(zhì)擔(dān)架上），使傷員不能左右轉(zhuǎn)動。如果伴有頸椎損傷，病員的搬運應(yīng)注意先用頸托固定頸部，如無頸托用“頭鎖或肩鎖”手法固定頭頸部，其余人協(xié)調(diào)一致用力將傷病員平直地抬到擔(dān)架上或木板上，然后頭部的左右兩側(cè)用軟枕或衣服等物固定。4監(jiān)測與轉(zhuǎn)運：檢查固定帶、觀察患者生命體征、選擇合適轉(zhuǎn)運工具，保證病人安全。搬運（1）移動傷者：術(shù)者與二助在兩邊各自抓住腰兩側(cè)握

38、把處，另一手放在傷者腿下，兩人雙手互扣抓牢，將患者分兩次45移動轉(zhuǎn)體至90。（2）使用長脊板：長脊板放置上車擔(dān)架與傷者背側(cè)成一直線，穩(wěn)定上車擔(dān)架，一助用雙肩鎖固定頭部，術(shù)者與二助抬高下肢先將傷者軀干平放于長脊板上，逐漸移動到位，適度放松肩、胸、腹、腹股溝固定帶，解除膝踝三角巾，并平放在長脊板上。（3）固定傷者：將傷者軀體和四肢固定在長脊板上，按從頭到腳順序固定，頭部固定器固定頭部，胸部固定帶交叉固定，腿部固定帶斜行固定，并固定傷者與上車擔(dān)架。術(shù)者自下而上檢查各固定帶，并判斷患者呼吸情況。（4）急救員平穩(wěn)升高上車擔(dān)架，搬運傷者，足側(cè)先行，術(shù)者在頭側(cè)，同時觀察傷者頭頸部情況。注意事項1脊柱損傷搬運

39、始終保持脊柱伸直位，嚴(yán)禁彎屈或扭轉(zhuǎn)。2各項搶救措施的重要性排序為：環(huán)境安全生命體征平穩(wěn)（CPR）開放性創(chuàng)傷及嚴(yán)重骨折（創(chuàng)口止血、骨折固定）搬運。3轉(zhuǎn)運過程中需注意觀察生命體征和病情變化。氣管內(nèi)插管術(shù)（ET）是建立人工氣道的最有效及最可靠的一種方法，指將一種特制的氣管導(dǎo)管通過口腔或鼻腔，經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)，這一技術(shù)能為解除呼吸道梗阻、保證呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物、防止誤吸、進(jìn)行輔助或控制呼吸等提供最佳條件。常用于氣管內(nèi)麻醉和危重病患者的搶救。適應(yīng)癥：1 呼吸功能不全或呼吸衰竭，需加壓給氧和輔助呼吸者。2 全身麻醉時便于呼吸道管理和氣管內(nèi)給藥。3 心跳呼吸驟停行心肺腦復(fù)蘇者。4 呼吸道分泌物

40、不能自行咳出，需氣管內(nèi)吸引者。5 胃內(nèi)容物反流誤吸入肺內(nèi)，需氣管內(nèi)吸引者。6 嬰幼兒氣管切開前需氣管內(nèi)插管定位者1。禁忌癥：1. 絕對禁忌證：喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫、插管創(chuàng)傷可引起嚴(yán)重出血，除非患者急救，否則以上情況下禁忌氣管內(nèi)插管。2. 相對禁忌證：1) 呼吸道不全梗阻者有插管適應(yīng)證，但禁忌快速誘導(dǎo)插管。2) 并存出血性血液?。ㄈ缪巡　⒀“鍦p少性紫癜癥等）者，插管創(chuàng)傷易導(dǎo)致喉頭、聲門或氣管黏膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻。3) 主動脈瘤壓迫氣管者，插管可能導(dǎo)致動脈瘤破裂，為相對禁忌證。如果需要施行氣管插管，動作需熟練、輕巧，避免意外創(chuàng)傷。4) 鼻道不通暢鼻咽部纖維血管瘤、鼻

41、息肉或有反復(fù)鼻出血史者，禁忌經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。5) 操作者對插管基本知識未掌握、插管技術(shù)不熟練或插管設(shè)備不完善者， 檢查與評估氣管內(nèi)插管前應(yīng)常規(guī)實施有關(guān)檢查（鼻腔，牙齒，張口度，頸部活動度，咽喉部情況），并對下列問題作出決定：（1）選用何種插管途徑（經(jīng)口或經(jīng)鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；（2）是否存在插管困難問題，需采取何種插管方法解決。插管前需準(zhǔn)備的物品：1. 選擇合適的氣管導(dǎo)管；2. 準(zhǔn)備合適的喉鏡，導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲、吸引管、牙墊、注射器等；3. 準(zhǔn)備麻醉面罩和通氣裝置；4. 聽診器、脈搏氧飽和度監(jiān)測儀。如何實施經(jīng)口明視插管術(shù)：借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。1) 先將病人頭后

42、仰，若病人口未張開，可用右手拇指對著下牙列，示指對著上齒列，以旋轉(zhuǎn)力量啟開口腔。2) 左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，徐徐向前推進(jìn)，顯露腭垂（懸雍垂），再略向前深入，使彎形喉鏡窺視片前端進(jìn)入舌根與會厭角內(nèi)，然后依靠左臂力量將喉鏡向上、向前提起，增加舌骨會厭韌帶的張力即可顯露聲門。如系直型喉鏡，其前端應(yīng)挑起會厭軟骨，顯露聲門。3) 當(dāng)聲門暴露清楚后，以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導(dǎo)管的中、上段，使其前端自右口角進(jìn)入口腔，直到導(dǎo)管接近喉頭時再將管端移至喉鏡片處，同時雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進(jìn)方向，準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。借助管芯插管時，當(dāng)導(dǎo)管尖端入聲門后，應(yīng)拔出

43、管芯后再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為45 cm，導(dǎo)管尖端至門齒的距離約1822 cm。安置牙墊，退出喉鏡。如何判斷插管后導(dǎo)管的位置正確1. 壓胸部時，導(dǎo)管口有氣流。2. 人工呼吸時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，并可聽到清晰的呼吸音。聽胃部有沒有氣過水音。3. 如用透明導(dǎo)管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化。4. 病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。5. 如能監(jiān)測呼氣末二氧化碳（P ET CO2）則更易判斷，P ET CO2圖形有顯示則可確認(rèn)無誤。氣管導(dǎo)管的固定質(zhì)地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶雙固定，防止移位或脫出。寸帶固定不宜過緊，

44、以防管腔變形，定時測量氣管插管與在門齒前的刻度，并記錄。同時用約束帶束縛雙手，防止病人初醒或并發(fā)精神癥狀時自行拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布，并行口腔護(hù)理。保持氣管導(dǎo)管通暢及時吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時注意無菌操作，口腔、氣管吸痰管要嚴(yán)格分開。吸痰管與吸氧管不宜超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內(nèi)停留少于15 s。保持氣道內(nèi)濕潤吸氧濃度不可過大，一般以12 L/min為宜，吸氧針頭插入氣管導(dǎo)管內(nèi)一半。痰液粘稠時，每4 h霧化吸入一次，或向氣管內(nèi)滴入濕化液，每次25ml，24 h不超過250 ml。隨時了解氣管導(dǎo)管的位置可通過聽診雙肺呼吸音

45、或X線片了解導(dǎo)管位置和深度，若發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失，可能是氣管插入一側(cè)肺，需及時調(diào)整。氣囊松緊適宜每4 h放氣一次510 min，放氣前吸盡口咽部及氣管內(nèi)分泌物。氣管導(dǎo)管保留72 h后應(yīng)考慮氣管切開，防止氣囊長時間壓迫氣管黏膜，引起黏膜缺血、壞死。何時考慮拔除氣管導(dǎo)管：1. 拔管指征：病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復(fù)，咳痰有力，肌張力好即可考慮拔出氣管導(dǎo)管。2. 拔管前向病人做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻導(dǎo)管。3. 吸出口腔分泌物，氣管內(nèi)充分吸痰，并用呼吸囊加壓給氧1 min。4. 解除固定氣管導(dǎo)管的寸帶與膠布，置吸痰管于氣管導(dǎo)管最深處，邊拔管邊吸痰，拔管后立即面罩給氧。如何進(jìn)行拔管后護(hù)

46、理：1. 觀察病人有無鼻扇、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加快等缺氧及呼吸困難的臨床表現(xiàn)。2. 床旁備氣管切開包。嚴(yán)重喉頭水腫者，霧化吸入20 min或靜滴地塞米松5 mg仍無緩解者，則立即行氣管切開。電除顫與電復(fù)律：兩者指利用高能電脈沖直接或經(jīng)胸壁作用于心臟，消除異位心律失常，恢復(fù)竇性心律的方法電復(fù)律 ：主要用于心房顫動、室上性或室性心動過速 用同步；除顫 ：心室顫動（與撲動） 可以用非同步電復(fù)律與除顫必備的兩個條件：1、竇房結(jié)功能必須正常； 2、能量要足夠，心肌纖維要全部除極同步電復(fù)律：脈沖電流應(yīng)落在R波的下降支上；如落在T波頂峰前2030ms以內(nèi)的易損期上，易誘發(fā)心室顫動非同步除顫：任何時間放

47、電，消除心室顫動電復(fù)律禁忌癥：房顫未用洋地黃治療、心室率小于5060次/分、或洋地黃中毒引起的房顫、左房巨大、或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的房顫或房撲，以及風(fēng)濕活動不能控制、或低血鉀房顫患者除顫使用方法：除顫器要經(jīng)常檢查，充足電池以備急用，胸內(nèi)除顫電極板需消毒（分成人與小兒）測試：將除顫器充電50ms，先機(jī)內(nèi)放電，指針回到零點，說明機(jī)器正常，一些機(jī)器也可以在電極板中間夾一塊肥皂進(jìn)行放電測試 電極板的放置：基本同復(fù)律相同，胸內(nèi)除顫電極板要壓在心臟左右兩側(cè)能量：從小開始，胸外100-300J,小兒2J/kg，胸內(nèi)10-30J,小兒5-20J并發(fā)癥：局部紅癍、疼痛、心律失常、血栓脫落引起栓塞等雙相波除顫：美

48、國心臟病協(xié)會支持首次除顫采用低能量（150J），不逐級增加的雙相波除顫方法，有安全、有效、除顫后復(fù)法率低的特點。電除顫的操作步驟1、作好術(shù)前準(zhǔn)備，備好各種搶救器械和藥品。2、病人平臥于木板床上，開放靜脈通道，充分暴露胸壁。3、術(shù)前常規(guī)作心電圖。完成心電記錄后把導(dǎo)聯(lián)線從心電圖機(jī)上解除，以免電擊損壞心電圖機(jī)。4、連接除顫器導(dǎo)線，接通電源，檢查同步性能，選擇R波較高導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察。5、按要求麻醉。6、按要求放置電極板。7、選擇電能劑量，充電。所有人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接的儀器設(shè)備以免觸電。8、放電。9、電擊后即進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖，并進(jìn)行心電、血壓、呼吸和意識的監(jiān)測，一般需持續(xù)ld。1

49、0、室顫時，不作術(shù)前準(zhǔn)備，不需麻醉，盡快實施非同步電擊除顫。電除顫的注意事項1.若心電顯示為細(xì)顫，應(yīng)堅持心臟按壓或用藥，先用1%腎上腺素1ml靜脈推注，35分鐘后可重復(fù)一次，使細(xì)顫波轉(zhuǎn)為粗波后，方可施行電擊除顫。2.電擊時電極要與皮膚充分接觸，勿留縫隙，以免發(fā)生皮膚燒灼。3.觸電早期（310分鐘內(nèi)）所致的心跳驟停，宜先用利多卡因100mg靜注。護(hù)理：1、皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、；2、中心靜脈置管、過敏性休克急救3、吸氧、吸氮技術(shù)、鼻管留置術(shù) ；4、導(dǎo)尿術(shù)（一）皮內(nèi)注射法：是將少量藥液注入表皮與真皮之間的方法目的與部位 1.過敏實驗 前臂掌側(cè)下段 2.預(yù)防接種 上臂三角肌下緣 3.局部麻醉

50、 需麻醉的局部操作要點1.消毒：75%酒精；2.進(jìn)針角度：5，針尖斜面向上，全部進(jìn)入皮內(nèi)注意事項：1.詢問過敏史（備腎上腺素、地塞米松）；2.有藥物過敏史者，嚴(yán)禁作過敏試驗；3.忌用碘酊消毒4.注意進(jìn)針角度：斜面必須全部進(jìn)入皮內(nèi)，形成皮丘（二）皮下注射法：是將少量藥液或生物制劑注入皮下組織的方法目的 部位： 1.藥物治療 上臂外側(cè)（中1/3）、腹部、 背部、后背及大腿外側(cè)方、 臀部2.預(yù)防接種 上臂三角肌下緣 3.局部麻醉 需麻醉的局部操作要點：1.定位消毒；2.進(jìn)針：針尖斜面向上與皮膚呈30-40角刺入針梗的1/3-2/3注意事項：1.進(jìn)針角度：45以免刺入肌層；2.不宜用刺激性強(qiáng)的藥物；3

51、.長期注射時應(yīng)更換注射部位；4.藥液不足1ml時，必須使用1ml注射器，確保藥量準(zhǔn)確（三）肌內(nèi)注射法：是將一定量藥液注入肌肉組織內(nèi)的方法目的:不宜采用口服給藥、靜脈注射、皮下注射 1.臀大肌注射定位法十字法：以臀裂頂點向左或右劃一水平線，以同側(cè)骼嵴最高點作一垂直線，將一側(cè)臀部分為4個象限其外上象限即為注射區(qū)注意避開內(nèi)角（髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子之間劃一連線）連線法：取髂前上棘與尾骨連線的1/3處為注射區(qū)2.臀中、小肌注射定位法示指與中指定位法：示指尖和中指尖盡量分開，分別置于髂前上棘和髂嵴下緣處，使髂嵴、示指、中指構(gòu)成一個三角形區(qū)域，此區(qū)域為注射部位三橫指定位法：髂前上棘外側(cè)三橫指處（以患者自體手

52、指寬度）示指與中指定位法3.股外側(cè)肌肌內(nèi)注射定位法：大腿中段外側(cè)，膝關(guān)節(jié)上10cm，髖關(guān)節(jié)下10cm，操作要點：1.定位消毒；2.排氣進(jìn)針：90刺入針頭的2/3（2.5-3cm）；3.查回血注藥；4.拔針按壓注意事項；1針梗勿全部刺入，防斷針；2注意配伍禁忌3兩歲以下嬰幼兒不宜選用臀大肌注射，幼兒在未能獨自走路前，應(yīng)選用臀中肌、臀小肌處注射。（四）靜脈注射法：自靜脈注入藥液的方法目的1.輸注藥物，治療疾?。?.補(bǔ)充營養(yǎng)，輸液輸血；3.注入藥物，作診斷性檢查部位1.四肢淺靜脈：肘部靜脈腕部、手背、大隱、小隱靜脈、足背靜脈；2.股靜脈操作要點1.定位、消毒：穿刺部位的上方約6cm處扎緊止血帶消毒范

53、圍直徑5cm以上2.進(jìn)針：囑病人握拳，針頭斜面向上針頭呈1530度角由靜脈上方或側(cè)方刺入皮下，再沿靜脈方向潛行刺入3.查回血注藥；4.拔針按壓注意事項1.靜脈選擇：粗直、彈性好、不易滑動的靜脈長期給藥由遠(yuǎn)心端到近心端2.根據(jù)病情及藥物性質(zhì)：掌握注入藥液的速度3.對組織有強(qiáng)烈刺激的藥物：先注入等滲鹽水，再推注藥物股靜脈注射法目的 1.加壓輸液、輸血 2.采集血標(biāo)本；部位 股三角區(qū)；定位 股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm為股靜脈 操作要點：體位：平臥，下肢略外展；消毒：穿刺點及術(shù)者示指和中指；進(jìn)針角度：直刺90斜刺45股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處刺入；拔針按壓：無菌紗布加壓止血35分鐘注意：抽出為鮮紅色血液誤入股動

54、脈；立即拔出針頭，緊壓穿刺處510分鐘股動脈注射法目的 1.加壓輸液、輸血 ；2.采集血標(biāo)本；3.注造影劑施行某些特殊檢查；4.注射抗癌藥物作區(qū)域性化學(xué)治療部位 股動脈、頸總動脈、鎖骨下動脈、橈動脈操作要點：體位：平臥，下肢略外展；消毒：穿刺點及術(shù)者示指和中指；進(jìn)針角度：直刺90斜刺40拔針按壓：無菌紗布加壓止血510分鐘經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）輸液法適應(yīng)癥：中、長期靜脈輸液治療的患者外周靜脈條件差且需要長期輸液的患者輸注化療藥物、高滲等刺激性溶液危重癥患兒禁忌癥嚴(yán)重出血性疾病上腔靜脈壓迫綜合征乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)躁動或不合作患者預(yù)插管位置有感染、放射性治療史、血栓形成史、血管手術(shù)史操作流

55、程選擇靜脈消毒建立無菌屏障實施穿刺置入導(dǎo)管退出導(dǎo)入鞘抽回血，確認(rèn)穿刺成功撤出導(dǎo)絲正壓封管固定導(dǎo)管確定導(dǎo)管位置（拍X片）記錄，交代注意事項更換PICC貼膜方法：（1）揭貼膜：應(yīng)由下至上,“0”撕出，以防導(dǎo)管拖出（2）消毒：75%乙醇和碘伏從里向外環(huán)形各消毒3遍，直 徑達(dá)20cm（3）變換導(dǎo)管圓盤位置，重新敷料固定更換肝素帽方法：(1)用紗布取下原有肝素帽，棄置 (2)用酒精棉片或酒精棉球（不可過濕），包裹連接器螺旋部分用力正反摩擦消毒10次以上放置在無菌紗布上（3)新的肝素帽排氣并旋緊沖管與封管：沖管：等滲鹽水用量10-20ml，4-8小時沖管一次，間歇期7天一次封管：稀釋肝素每毫升含肝素10-

56、100單位，用量2-3ml抗凝作用持續(xù)12小時以上脈沖沖管正壓封管確保導(dǎo)管通暢 沖、封管步驟過敏性休克：是指外界一些抗原性物質(zhì)進(jìn)入一致敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在短時間內(nèi)發(fā)生的一中強(qiáng)烈的累及多臟器的癥候群。大都突然發(fā)生，約半數(shù)以上病人在接受病因抗原5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀。10%的病人起于半小時以后；極少數(shù)病人在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)。過敏性休克急救措施腎上腺素：0.5-1mg皮下注射，小兒每次1/1000的濃度，0.02-0.025mg/kg,如不見效，10-15分鐘內(nèi)重復(fù)注射腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松10-20mg靜脈推注或肌注；甲基強(qiáng)的松龍100-300靜脈注射。升壓藥：多巴胺20-40mg或阿拉明1

57、0-20mg靜注脫敏藥：鹽酸異丙嗪25-50mg肌注或靜注過敏性休克預(yù)防：避免濫用藥物；詳細(xì)詢問過敏史；用藥前進(jìn)行皮膚過敏試驗；加強(qiáng)觀察熟悉吸氧療法、吸痰技術(shù)、胃管留置技術(shù)、導(dǎo)尿技術(shù)的定義、目的、裝置。熟悉各項技術(shù)的操作流程。掌握各項技術(shù)的注意事項。氧氣療法：氧氣療法是指通過給氧，提高機(jī)體動脈血氧分壓（ PaO2 ）和動脈血氧飽和度（SaO2 ）,增加動脈血氧含量（CaO2 ）。糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動的一種治療方法。目的：糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動。缺氧程度的判斷：除臨床表現(xiàn)外，主要根據(jù)PaO2 和SaO2 做出。

58、輕度低氧血癥： PaO26.67kPa（50mmg），SaO2 80%，無發(fā)紺，一般不需氧療。如有呼吸困難科給予低流量吸氧。（1-2升/分）中度低氧血癥： PaO2 4-6.67kPa（30-50mmg），SaO2 60%-80%，有發(fā)紺，需氧療。給予中流量吸氧。（2-4升/分）。重度低氧血癥： PaO2 30mmg，SaO2 60%，顯著發(fā)紺，呼吸極度困難、出現(xiàn)三凹征，氧療的絕對適應(yīng)癥。高流量吸氧4-6升/分氧療方法：鼻導(dǎo)管吸氧（常用）；面罩法；氧氣頭罩法；氧氣枕法吸氧注意事項:嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全。（四防，防火、油、震、熱）使用氧氣時，先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用；停用氧氣時，先取下導(dǎo)管再關(guān)

59、氧氣開關(guān)。如何調(diào)節(jié)氧流量？常用濕化液有冷開水、蒸餾水。急性肺水腫患者用？；用氧過程中，加強(qiáng)效果監(jiān)測。如何計算氧濃度？吸痰技術(shù)：是指經(jīng)口腔、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法。適應(yīng)癥：老年體弱、危重、昏迷、麻醉為清醒前等各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者。吸痰技術(shù)目的：清除呼吸道分泌物；促進(jìn)呼吸功能，改善肺通氣；預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生操作前：1、評估患者：年齡、病情、意識、治療情況2、向患者解釋目的、方法3、患者情緒穩(wěn)定、體位舒適4、如何增強(qiáng)吸痰效果？操作流程注意事項嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰一次應(yīng)更換吸痰管。每次吸痰時間15秒；兩次吸痰之間

60、間隔3-5分鐘；吸痰動作應(yīng)輕柔胃管留置技術(shù)（鼻飼法）：將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)注入流質(zhì)食物、水分和藥物的方法。目的：對不能經(jīng)口進(jìn)食的患者以鼻胃管供給食物和藥物，以維持患者營養(yǎng)和治療的需要。 1.昏迷患者； 2.口腔疾患或口腔手術(shù)后；3.不能張口的患者；4.早產(chǎn)兒、危重等患者胃管留置技術(shù)（鼻飼法）注意事項：動作輕柔，注意食管的三個狹窄處。插入胃管10-15cm時，囑做吞咽動作，昏迷患者怎么辦？患者出項嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺、表明胃管誤入氣管，應(yīng)立即拔出胃管。每次鼻飼前影確定胃管在胃內(nèi)。鼻飼液溫度保持在38-40C；長期鼻飼者應(yīng)做好口腔護(hù)理導(dǎo)尿技術(shù)：指在嚴(yán)格無菌操作下，用導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱引流