肥厚梗阻型心肌病的外科治療課件

1、 肥厚梗阻型心肌病外科治療-30例臨床治療分析西京醫(yī)院心血管外科 張金洲 2014.11背 景肥厚型心肌?。℉CM）發(fā)病率0.2%，據(jù)此推算陜西全省有3萬(wàn)此類(lèi)患者室間隔肥厚二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣收縮期前移左心室流出道壓差肥厚梗阻型心肌病 HOCM 70%肥厚梗阻型心肌病Hypertrophic obstructive CardiomyopathyHCM HNCM 30%肥厚非梗阻型心肌病Hypertrophic non-obstructive Cardiomyopathy胸悶胸痛呼吸 困難容易和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗煜?，尤其是老年人猝死美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦猝死高危因素：家族史陣發(fā)性室上

2、性心動(dòng)過(guò)速室間隔厚度超過(guò)3cm運(yùn)動(dòng)后血壓下降暈厥史35歲以下人群猝死主要原因背 景背 景-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑針對(duì)并發(fā)癥治 療藥物治療化學(xué)消融改良Morrow1968年 經(jīng)典Morrow手術(shù)：?jiǎn)渭兦谐议g隔肥厚肌束改 良Morrow法：擴(kuò)大的肥厚心肌切除+二尖瓣前瓣葉折疊+二尖瓣前乳頭肌游離()目前室間隔肥厚心肌切除術(shù)已經(jīng)是一項(xiàng)非常成熟治療手段。手術(shù)死亡率小于1%， 90%至95%的病人手術(shù)后5年以上不會(huì)復(fù)發(fā)，術(shù)后10年以后的患者其壽命與正常人群接近。近年國(guó)際權(quán)威學(xué)術(shù)期刊（英國(guó)柳葉刀、美國(guó)循環(huán)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)會(huì)刊歐洲心臟雜志、美國(guó)心臟學(xué)院會(huì)刊JACC等）發(fā)表多篇學(xué)術(shù)論文，一致推薦外科手術(shù)是治

3、療肥厚梗阻型心肌病的“金標(biāo)準(zhǔn)” 背 景R:resection P:pilication R: release結(jié) 果項(xiàng)目組成N(%)死亡0體外循環(huán)時(shí)間55344min主動(dòng)脈阻斷時(shí)間29144min切除心肌質(zhì)量8.522.8g度房室傳導(dǎo)阻滯1（3.3%）室間隔穿孔1（3.3%）室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)1主動(dòng)脈瓣置換2二尖瓣成形5（3例前瓣葉折疊，2例人工瓣環(huán)）主動(dòng)脈瓣下隔膜摘除1二次轉(zhuǎn)機(jī)9（30%），近10余例1次切除停體外循環(huán)后，將血壓提高至90mmHg以上，術(shù)中行食道心臟超聲，評(píng)價(jià)手術(shù)效果。 結(jié) 果術(shù)前術(shù)后P值左室流出道壓差（mmHg）101.340.99.67.50.01二尖瓣反流(ml)5.93.

4、71.81.50.05左室流出道內(nèi)徑(mm)5.02.116.63.60.01左心房?jī)?nèi)徑(mm)47.05.441.85.30.05隨訪(fǎng)1月至15月 29（96.7） 1（3.3%）二尖瓣大量關(guān)閉不全 室上速2（6.7%）Q-T間期延長(zhǎng)綜合癥術(shù)后6個(gè)月以后復(fù)查，左室流出道壓差較術(shù)中進(jìn)一步降低猝死高危因素家族中有因肥厚型心肌病猝死者Holter顯示持續(xù)性或非持續(xù)性室速運(yùn)動(dòng)誘發(fā)低血壓曾出現(xiàn)意識(shí)喪失和暈厥避免劇烈活動(dòng)，注意入浴時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)、禁止煙酒、防治感染改良Morrow手術(shù)改善SAM降低壓差消除梗阻針對(duì)左室流出道多篇權(quán)威文獻(xiàn)及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、美國(guó)心肌病學(xué)會(huì)將外科手術(shù)推薦為治療HOCM的“金標(biāo)準(zhǔn)”參

5、考文獻(xiàn)：Lancet 2013;381: 24255European Heart Journal 2012 ;33: 19992000Circulation 2012;125:1432-38Circulation. 2007;116:196-206JACC. 2007;49:350-57Nature Clinical Practice 2007;4:503-12手術(shù)指證猝死高危因素壓差 50mmHg 的有癥狀病人壓差 100mmHg 無(wú)癥狀的病人外科手術(shù)隱匿性HOCM其他治療效果不佳The recurrence rate of syncope was 11% in the myectomy p

6、atients and 40% in the medical group (p 0.0001).The median follow-up period was 4.7 years.REFERENCESComparison of Surgical Septal Myectomy to Medical Therapy Alone in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy and Syncope手術(shù)預(yù)后-癥狀復(fù)發(fā)率昏厥復(fù)發(fā)率（隨訪(fǎng)4.7年）手術(shù)組：11%藥物組：40%手術(shù)預(yù)后-室間隔厚度Interventricular thickness was re

7、duced immediately postmyectomy. Average septal thickness slightly increased, then slightly decreased across time.手術(shù)預(yù)后-SAM征改善 Interestingly,although presence of SAM fell from 99% preoperatively to 52% postoperatively, its prevalence thereafter increased somewhat, then fell.手術(shù)預(yù)后-心功能改善The NYHA class im

8、proved from less than 10% of patients being asymptomatic to more than 50%.手術(shù)后處理心肌肥厚心室腔縮小心臟重量增加舒張期順應(yīng)性下降左心室血液充盈受阻病理生理改變慎用強(qiáng)心類(lèi)藥物：包括受體激動(dòng)劑類(lèi)、洋地黃類(lèi)、鈣離子通道激動(dòng)劑慎用擴(kuò)血管類(lèi)藥物、鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物慎用利尿藥物維持較高的血容量狀態(tài)病例一58歲， 男性，勞累后心前區(qū)疼痛，以“冠心病”診斷治療10余年術(shù)前術(shù)后壓差102mmHg壓差8mmHg術(shù)后8月復(fù)查，勞力性胸悶、胸痛癥狀消失病例二:土豪男46歲，男性，半年前無(wú)明顯誘因暈厥、導(dǎo)致腦出血，反復(fù)出現(xiàn)心電圖：心房纖顫、室性心動(dòng)過(guò)速冠脈照影