【上交學(xué)碩-外科學(xué)】心臟外科術(shù)后處理課件

心臟外科術(shù)后處理上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院心臟外科心臟外科術(shù)后處理上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院1術(shù)后病人的轉(zhuǎn)運(yùn)和ICU接收血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和低心排綜合癥術(shù)后一般處理----快通道方案術(shù)后并發(fā)癥的防治術(shù)后病人的轉(zhuǎn)運(yùn)和ICU接收2術(shù)后病人的轉(zhuǎn)運(yùn)和ICU接收術(shù)后病人的轉(zhuǎn)運(yùn)和ICU接收3病人的轉(zhuǎn)運(yùn)潛在危險(xiǎn)氣道與機(jī)械通氣問(wèn)題高血壓或低血壓心律失常持續(xù)性用藥的中斷有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)故障出血對(duì)策便攜式呼吸機(jī)全程EKG和有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)可充電微量注射泵床旁急救藥物的準(zhǔn)備病人的轉(zhuǎn)運(yùn)4ICU接收氣管插管與呼吸機(jī)的連接監(jiān)護(hù)儀的連接：EKG,SpO2ABP,CVP,LAP漂浮導(dǎo)管和CCO注射泵藥物速度重設(shè)胸腔引流管連接負(fù)壓吸引確認(rèn)病人的狀態(tài)胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸音證實(shí)通氣良好EKG顯示滿意的心率和心律床旁監(jiān)護(hù)儀顯示滿意的血壓交班：疾病與合并癥手術(shù)方式、過(guò)程及術(shù)中意外出入液量、輸血、藥物術(shù)后注意事項(xiàng)異常狀況的判斷與處理低血壓心電圖異常引流多

……ICU接收氣管插管與呼吸機(jī)的連接確認(rèn)病人的狀態(tài)交班：異常狀況5監(jiān)測(cè)項(xiàng)目生命體征血流動(dòng)力學(xué)化驗(yàn)檢查特殊檢查出入水量體溫動(dòng)脈壓血尿常規(guī)心電圖尿量脈搏中心靜脈壓電解質(zhì)肝腎功能床旁胸片胸腔引流量呼吸肺動(dòng)脈嵌壓左房壓血糖凝血功能床旁心超神志心排量/心指數(shù)血?dú)夥治鐾庵苎茏枇π募∶?蛋白監(jiān)測(cè)項(xiàng)目生命體征血流動(dòng)力學(xué)化驗(yàn)檢查特殊檢查出入水量體溫動(dòng)脈壓6【上交學(xué)碩-外科學(xué)】心臟外科術(shù)后處理課件7低心排綜合癥和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)低心排綜合癥和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)8

維持滿意的心排量是術(shù)后心血管系統(tǒng)處理的首要目的,目標(biāo)是：CI>2.4L/min/m2MBP>80mmHgPAWP<20mmHgHR<100bpm肢體溫暖，末梢灌注良好，尿量滿意

維持滿意的心排量是術(shù)后心血管系統(tǒng)處理的首要目的9血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)設(shè)備：Swan–Ganz導(dǎo)管持續(xù)心排量監(jiān)測(cè)儀（CCO)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)10

【上交學(xué)碩-外科學(xué)】心臟外科術(shù)后處理課件血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CardiacOutput(L/min)normal:4–8L/minCO=SVxHRSV=f(Preload.Contractility/Afterload)CardiacIndex(L/min.m2)normal:2.5–4.0L/min/m2CI=CO/BSA血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CardiacOutput(L/min)12SV=f(Preload*Contractility/Afterload)PreloadAfterloadContractility概念容量負(fù)荷心肌纖維初長(zhǎng)度或心室舒張末容積LVEDV等容收縮期后心室射血需要克服的阻力與前、后負(fù)荷無(wú)關(guān)的心肌本身的收縮能力指標(biāo)心室舒張末壓LVEDP左心：LAP,PCWP右心：CVP左心：SVR=(MAP-CVP)/CO*80MAP右心：PVR=(MPAP-PAWP)/CO*80LVEFCO影響因素血容量，心肌順應(yīng)性，充盈時(shí)間缺血/缺氧，藥物,酸中毒SV=f(Preload*Contractility13血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和支持的原則系統(tǒng)評(píng)價(jià)充盈壓，心輸出量和體循環(huán)阻力，選擇適當(dāng)?shù)囊后w、正性肌力藥物和擴(kuò)血管藥物，已達(dá)到滿意的前、后負(fù)荷和心肌收縮力，并控制心率和心臟節(jié)律,維持正常的循環(huán)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和支持的原則14

低心排綜合癥心指數(shù)（CI）低于2.0L/min/m2臨床上出現(xiàn)低血壓，四肢濕冷，尿量減少，代謝性酸中毒，乳酸（Lac）水平升高，SvO2低下等組織灌注不足的表現(xiàn)

低心排綜合癥15低心排因平均動(dòng)脈壓的下降加重心肌缺血，進(jìn)一步減少心輸出量，最后造成難以糾正的低血壓狀態(tài)低心排可增加手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如呼吸衰竭、腎功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等低心排因平均動(dòng)脈壓的下降加重心肌缺血，進(jìn)一步減少心輸出量，最16病因?qū)W前負(fù)荷不足失血液體進(jìn)入第三間隙過(guò)度利尿外周血管過(guò)度擴(kuò)張

心肌收縮力下降左室功能低下心肌缺血（心肌保護(hù)不當(dāng)/未徹底心肌血管化/圍手術(shù)期心肌梗死/冠狀動(dòng)脈痙攣)低氧、酸中毒病因?qū)W前負(fù)荷不足17病因?qū)W后負(fù)荷過(guò)重術(shù)后低溫循環(huán)中兒茶酚胺濃度過(guò)高低血容量其他心包填塞心律失常張力性氣胸

病因?qū)W后負(fù)荷過(guò)重18低心排綜合征的處理BPPCWPCOSVR處理方案↓↓↓↓補(bǔ)充容量N↑N↑利尿↓↑↓↑正性肌力藥物↑↑↓↑擴(kuò)血管↓↑↓↑正性肌力藥物/擴(kuò)血管/IABP↓NN↑↓a激動(dòng)劑低心排綜合征的處理BPPCWPCOSVR處理方案↓↓↓↓補(bǔ)充19快通道方案

Fast-trackprotocol快通道方案

Fast-trackprotocol20Fast-trackprotocol指以早期拔管為主要內(nèi)容的促進(jìn)心臟手術(shù)后快速康復(fù)的治療方案1992年Baystatemedicalcenter和Harfordhospital最先實(shí)施，現(xiàn)已成為常規(guī)程序適用于大多數(shù)心臟手術(shù)病人有利于減少肺部感染;有利于減少ICU時(shí)間和住院天數(shù);有利于減少醫(yī)療費(fèi)用Fast-trackprotocol指以早期拔管為主要內(nèi)容21Fast-trackprotocol術(shù)中麻醉：選擇短效的麻醉和鎮(zhèn)靜藥物體外循環(huán)：盡量縮短CPB時(shí)間，終止前復(fù)溫至正常體溫心肌保護(hù)：逆灌，溫灌減少出血，避免使用血制品避免液體負(fù)荷過(guò)重：控制補(bǔ)液量，超濾

Fast-trackprotocol術(shù)中22Fast-trackprotocolICU（術(shù)后第1個(gè)24小時(shí)）早期拔管（6-8小時(shí)）液體管理控制高血壓預(yù)防房顫鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜盡早開(kāi)始活動(dòng)Fast-trackprotocolICU（術(shù)后第1個(gè)2423早期拔管早期呼吸機(jī)支持的目的在患者自主呼吸完全恢復(fù)前，提供有效的氣體交換術(shù)后早期患者處于低溫、循環(huán)不穩(wěn)、酸堿及水電解質(zhì)紊亂的狀態(tài)，輔助呼吸有利于減少呼吸功，減輕心肺負(fù)擔(dān)早期拔管早期呼吸機(jī)支持的目的24呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置模式：未蘇醒者A/C模式，蘇醒后SIMV模式氧濃度：50～60%潮氣量：8－12ml/kg體重呼吸次數(shù)：8－12次/分吸呼比1：2PEEP：0-5cmH2OPS：5cmH2O

返回ICU后15-30分鐘內(nèi)查動(dòng)脈血?dú)?根據(jù)血?dú)庹{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置模式：未蘇醒者A/C模式，蘇醒后SIMV模式25

早期呼吸機(jī)的撤離

脫機(jī)指征神志清醒肌力恢復(fù)體溫正常，無(wú)低溫狀態(tài)存在循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常氧合狀態(tài)良好：(FiO20.5)

PaO2＞90mmHg，PaCO2＜45MMHg無(wú)活動(dòng)性出血

早期呼吸機(jī)的撤離

脫機(jī)指征26早期呼吸機(jī)的撤離脫機(jī)方法減小鎮(zhèn)靜SIMV遞減法CPAP試驗(yàn)：CPAP模式，F(xiàn)iO20.5，PEEP＜5cmH2O，PS＜5mmHg1小時(shí)，達(dá)到下述指標(biāo)可考慮拔除氣管插管

早期呼吸機(jī)的撤離脫機(jī)方法27拔管后的呼吸系統(tǒng)管理持續(xù)脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)氧療（SPO2>90%）充分止痛呼吸功能鍛煉：咳痰及深呼吸鍛煉盡早下地活動(dòng)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下加強(qiáng)利尿化痰平喘藥物：霧化吸入，靜脈注射抗生素的應(yīng)用拔管后的呼吸系統(tǒng)管理持續(xù)脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)28液體管理術(shù)后早期應(yīng)保證足夠的血容量，以維持心、腦、腎等重要器官的灌注輸液量:術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)1500ml,量出為入根據(jù)失血量選擇輸液成分(晶體液,人工膠體,白蛋白,血漿),HCT<25%,予全血或血球尿量0.5-1.0ml/kg/hr,CVP6-12cmH2O，PAWP8-15mmHg,提示有效的循環(huán)血量已足夠液體管理術(shù)后早期應(yīng)保證足夠的血容量，以維持心、腦、腎等重要器29液體管理由于術(shù)中麻醉和擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用,大量輸液和SIRS引起的毛細(xì)血管漏等原因,術(shù)后可能出現(xiàn)全身及臟器間質(zhì)水腫（肺，腦）,發(fā)生低氧、意識(shí)不清、少尿等癥狀對(duì)策:在循環(huán)穩(wěn)定的前提下，控制入水量，積極利尿，適當(dāng)補(bǔ)充膠體，提高血漿膠體滲透壓

液體管理由于術(shù)中麻醉和擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用,大量輸液和SIRS30控制高血壓搭橋術(shù)后高血壓非常常見(jiàn)，可能的原因有：焦慮和疼痛，低體溫、原發(fā)性高血壓病……嚴(yán)重的高血壓可能導(dǎo)致外科性出血和心臟后負(fù)荷過(guò)高和增加心肌耗氧，應(yīng)給予及時(shí)有效的措施控制血壓術(shù)后第一個(gè)8小時(shí)收縮壓控制在90-120mmHg，以后如無(wú)出血并發(fā)癥可至150mmHg以下控制血壓的措施應(yīng)針對(duì)原因：1、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛；2、復(fù)溫治療；3、靜脈應(yīng)用降壓藥控制高血壓搭橋術(shù)后高血壓非常常見(jiàn)，可能的原因有：焦慮和疼痛，31復(fù)溫治療低溫的不良影響室性心律失常高血壓：出血，CO低下組織低灌注凝血功能對(duì)策復(fù)溫設(shè)備擴(kuò)血管藥物目標(biāo)體溫：37°C復(fù)溫治療低溫的不良影響對(duì)策32房顫的預(yù)防和處理房顫是冠脈術(shù)后最常見(jiàn)的心律失常（20-30%），在高齡患者和同期行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和瓣膜手術(shù)的患者中發(fā)生率更高多發(fā)生在術(shù)后2-3天，通常為陣發(fā)性，部分不經(jīng)治療可自行終止，也可反復(fù)發(fā)作，少數(shù)可持續(xù)數(shù)周房顫的潛在危險(xiǎn)性在于血流動(dòng)力學(xué)影響以及左房血栓和體循環(huán)栓塞的發(fā)生，此外，房顫還明顯延長(zhǎng)住院天數(shù)，增加住院費(fèi)用房顫的預(yù)防和處理房顫是冠脈術(shù)后最常見(jiàn)的心律失常（20-30%33房顫的病因?qū)W心臟問(wèn)題：原有心臟疾病，原有心律失常，心肌缺血或梗死，術(shù)中心肌保護(hù)差，心包感染呼吸問(wèn)題：氣管插管位置不當(dāng)，低氧、高碳酸血癥，酸中毒，氣胸電解質(zhì)失衡：低鉀、高鉀、低鎂心內(nèi)監(jiān)視導(dǎo)線：肺動(dòng)脈導(dǎo)管低溫、發(fā)熱、焦慮、疼痛、胃擴(kuò)張房顫的病因?qū)W心臟問(wèn)題：原有心臟疾病，原有心律失常，心肌缺血或34房顫的預(yù)防術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用β-受體阻滯劑術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用胺碘酮硫酸鎂：2g/100ml,靜脈滴注

---ACC/AHAGuidelinesforCoronaryBypassGraftSurgery房顫的預(yù)防35房顫的治療對(duì)因治療控制心室率洋地黃鈣離子拮抗劑β-受體阻滯劑竇性心律的轉(zhuǎn)復(fù)和維持同步電復(fù)律藥物復(fù)律抗凝治療房顫的治療對(duì)因治療36術(shù)后并發(fā)癥的防治術(shù)后并發(fā)癥的防治37出血和心包填塞低心排綜合癥圍手術(shù)期心肌梗死心律失常中風(fēng)急性腎功能衰竭肺部并發(fā)癥縱隔感染出血和心包填塞38出血和心包填塞出血和心包填塞39

心臟術(shù)后的出血大多數(shù)在數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸減少,但仍有1-3%患者因持續(xù)縱隔出血而需進(jìn)手術(shù)室再次探查

40病因?qū)W外科性出血?dú)埩艋蚍刺嗡氐淖饔醚“骞δ苷系K或血小板減少凝血因子的缺乏纖維蛋白溶解作用病因?qū)W外科性出血41ICU內(nèi)出血的判斷定時(shí)記錄血液引流量，保持管道通暢持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟壓塞的征兆回顧凝血機(jī)制，找出潛在導(dǎo)致出血因素胸片和超聲心動(dòng)圖ICU內(nèi)出血的判斷定時(shí)記錄血液引流量，保持管道通暢42急性心包填塞的判斷原來(lái)存在的顯著出血突然中止充盈壓上升，心排量下降，血壓下降，脈壓下降，心動(dòng)過(guò)速，少尿胸片提示縱隔影增寬超聲心動(dòng)圖檢查可明確診斷急性心包填塞的判斷原來(lái)存在的顯著出血突然中止43縱隔出血的處理有顯著的出血和心包填塞癥狀時(shí)，盡早行開(kāi)胸探查確保引流管通暢，防止心包填塞加溫保暖，維持正常體溫控制高血壓和顫抖適當(dāng)追加魚(yú)精蛋白輸注血制品：紅細(xì)胞，新鮮血漿，冷沉淀，血小板應(yīng)用止血藥物：氨甲環(huán)酸等床旁心臟超聲有助于心包填塞診斷縱隔出血的處理有顯著的出血和心包填塞癥狀時(shí)，盡早行開(kāi)胸探查44縱隔出血二次開(kāi)胸探查開(kāi)胸探查指征縱隔出血沒(méi)有逐漸減少：出血>400ml/h，達(dá)1h出血>300ml/h，持續(xù)2-3h出血>200ml/h，持續(xù)4h懷疑存在心包填塞縱隔出血二次開(kāi)胸探查開(kāi)胸探查指征45

緊急開(kāi)胸技術(shù)用于因出血或心包填塞并發(fā)的心跳驟停小的劍突下切口可能減輕心臟周圍壓力，但通常直接打開(kāi)胸骨更簡(jiǎn)單，更迅速心臟外科ICU需備有緊急開(kāi)胸包，置于容易取到的地方

緊急開(kāi)胸技術(shù)46

緊急開(kāi)胸技術(shù)

去除敷料，將消毒液傾倒于皮膚上，鋪無(wú)菌巾切開(kāi)皮膚直達(dá)胸骨用鋼絲剪剪斷鋼絲放置撐開(kāi)器，顯露心臟吸引縱隔心包內(nèi)血液，一旦發(fā)現(xiàn)出血部位，先用手指壓住止血快速補(bǔ)充血容量如心跳停止，立即開(kāi)始胸內(nèi)按壓控制出血部位，等待有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生到達(dá)或送入手術(shù)室完成止血后，沖洗傷口，放置引流管，關(guān)胸

緊急開(kāi)胸技術(shù)

去除敷料，將消毒液傾倒于皮膚上，鋪無(wú)菌巾47ThankyouThankyou48恭祝馬到成功恭祝心臟外科術(shù)后處理上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院心臟外科心臟外科術(shù)后處理上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院50術(shù)后病人的轉(zhuǎn)運(yùn)和ICU接收血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和低心排綜合癥術(shù)后一般處理----快通道方案術(shù)后并發(fā)癥的防治術(shù)后病人的轉(zhuǎn)運(yùn)和ICU接收51術(shù)后病人的轉(zhuǎn)運(yùn)和ICU接收術(shù)后病人的轉(zhuǎn)運(yùn)和ICU接收52病人的轉(zhuǎn)運(yùn)潛在危險(xiǎn)氣道與機(jī)械通氣問(wèn)題高血壓或低血壓心律失常持續(xù)性用藥的中斷有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)故障出血對(duì)策便攜式呼吸機(jī)全程EKG和有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)可充電微量注射泵床旁急救藥物的準(zhǔn)備病人的轉(zhuǎn)運(yùn)53ICU接收氣管插管與呼吸機(jī)的連接監(jiān)護(hù)儀的連接：EKG,SpO2ABP,CVP,LAP漂浮導(dǎo)管和CCO注射泵藥物速度重設(shè)胸腔引流管連接負(fù)壓吸引確認(rèn)病人的狀態(tài)胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸音證實(shí)通氣良好EKG顯示滿意的心率和心律床旁監(jiān)護(hù)儀顯示滿意的血壓交班：疾病與合并癥手術(shù)方式、過(guò)程及術(shù)中意外出入液量、輸血、藥物術(shù)后注意事項(xiàng)異常狀況的判斷與處理低血壓心電圖異常引流多

……ICU接收氣管插管與呼吸機(jī)的連接確認(rèn)病人的狀態(tài)交班：異常狀況54監(jiān)測(cè)項(xiàng)目生命體征血流動(dòng)力學(xué)化驗(yàn)檢查特殊檢查出入水量體溫動(dòng)脈壓血尿常規(guī)心電圖尿量脈搏中心靜脈壓電解質(zhì)肝腎功能床旁胸片胸腔引流量呼吸肺動(dòng)脈嵌壓左房壓血糖凝血功能床旁心超神志心排量/心指數(shù)血?dú)夥治鐾庵苎茏枇π募∶?蛋白監(jiān)測(cè)項(xiàng)目生命體征血流動(dòng)力學(xué)化驗(yàn)檢查特殊檢查出入水量體溫動(dòng)脈壓55【上交學(xué)碩-外科學(xué)】心臟外科術(shù)后處理課件56低心排綜合癥和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)低心排綜合癥和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)57

維持滿意的心排量是術(shù)后心血管系統(tǒng)處理的首要目的,目標(biāo)是：CI>2.4L/min/m2MBP>80mmHgPAWP<20mmHgHR<100bpm肢體溫暖，末梢灌注良好，尿量滿意

維持滿意的心排量是術(shù)后心血管系統(tǒng)處理的首要目的58血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)設(shè)備：Swan–Ganz導(dǎo)管持續(xù)心排量監(jiān)測(cè)儀（CCO)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)59

【上交學(xué)碩-外科學(xué)】心臟外科術(shù)后處理課件血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CardiacOutput(L/min)normal:4–8L/minCO=SVxHRSV=f(Preload.Contractility/Afterload)CardiacIndex(L/min.m2)normal:2.5–4.0L/min/m2CI=CO/BSA血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CardiacOutput(L/min)61SV=f(Preload*Contractility/Afterload)PreloadAfterloadContractility概念容量負(fù)荷心肌纖維初長(zhǎng)度或心室舒張末容積LVEDV等容收縮期后心室射血需要克服的阻力與前、后負(fù)荷無(wú)關(guān)的心肌本身的收縮能力指標(biāo)心室舒張末壓LVEDP左心：LAP,PCWP右心：CVP左心：SVR=(MAP-CVP)/CO*80MAP右心：PVR=(MPAP-PAWP)/CO*80LVEFCO影響因素血容量，心肌順應(yīng)性，充盈時(shí)間缺血/缺氧，藥物,酸中毒SV=f(Preload*Contractility62血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和支持的原則系統(tǒng)評(píng)價(jià)充盈壓，心輸出量和體循環(huán)阻力，選擇適當(dāng)?shù)囊后w、正性肌力藥物和擴(kuò)血管藥物，已達(dá)到滿意的前、后負(fù)荷和心肌收縮力，并控制心率和心臟節(jié)律,維持正常的循環(huán)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和支持的原則63

低心排綜合癥心指數(shù)（CI）低于2.0L/min/m2臨床上出現(xiàn)低血壓，四肢濕冷，尿量減少，代謝性酸中毒，乳酸（Lac）水平升高，SvO2低下等組織灌注不足的表現(xiàn)

低心排綜合癥64低心排因平均動(dòng)脈壓的下降加重心肌缺血，進(jìn)一步減少心輸出量，最后造成難以糾正的低血壓狀態(tài)低心排可增加手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如呼吸衰竭、腎功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等低心排因平均動(dòng)脈壓的下降加重心肌缺血，進(jìn)一步減少心輸出量，最65病因?qū)W前負(fù)荷不足失血液體進(jìn)入第三間隙過(guò)度利尿外周血管過(guò)度擴(kuò)張

心肌收縮力下降左室功能低下心肌缺血（心肌保護(hù)不當(dāng)/未徹底心肌血管化/圍手術(shù)期心肌梗死/冠狀動(dòng)脈痙攣)低氧、酸中毒病因?qū)W前負(fù)荷不足66病因?qū)W后負(fù)荷過(guò)重術(shù)后低溫循環(huán)中兒茶酚胺濃度過(guò)高低血容量其他心包填塞心律失常張力性氣胸

病因?qū)W后負(fù)荷過(guò)重67低心排綜合征的處理BPPCWPCOSVR處理方案↓↓↓↓補(bǔ)充容量N↑N↑利尿↓↑↓↑正性肌力藥物↑↑↓↑擴(kuò)血管↓↑↓↑正性肌力藥物/擴(kuò)血管/IABP↓NN↑↓a激動(dòng)劑低心排綜合征的處理BPPCWPCOSVR處理方案↓↓↓↓補(bǔ)充68快通道方案

Fast-trackprotocol快通道方案

Fast-trackprotocol69Fast-trackprotocol指以早期拔管為主要內(nèi)容的促進(jìn)心臟手術(shù)后快速康復(fù)的治療方案1992年Baystatemedicalcenter和Harfordhospital最先實(shí)施，現(xiàn)已成為常規(guī)程序適用于大多數(shù)心臟手術(shù)病人有利于減少肺部感染;有利于減少ICU時(shí)間和住院天數(shù);有利于減少醫(yī)療費(fèi)用Fast-trackprotocol指以早期拔管為主要內(nèi)容70Fast-trackprotocol術(shù)中麻醉：選擇短效的麻醉和鎮(zhèn)靜藥物體外循環(huán)：盡量縮短CPB時(shí)間，終止前復(fù)溫至正常體溫心肌保護(hù)：逆灌，溫灌減少出血，避免使用血制品避免液體負(fù)荷過(guò)重：控制補(bǔ)液量，超濾

Fast-trackprotocol術(shù)中71Fast-trackprotocolICU（術(shù)后第1個(gè)24小時(shí)）早期拔管（6-8小時(shí)）液體管理控制高血壓預(yù)防房顫鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜盡早開(kāi)始活動(dòng)Fast-trackprotocolICU（術(shù)后第1個(gè)2472早期拔管早期呼吸機(jī)支持的目的在患者自主呼吸完全恢復(fù)前，提供有效的氣體交換術(shù)后早期患者處于低溫、循環(huán)不穩(wěn)、酸堿及水電解質(zhì)紊亂的狀態(tài)，輔助呼吸有利于減少呼吸功，減輕心肺負(fù)擔(dān)早期拔管早期呼吸機(jī)支持的目的73呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置模式：未蘇醒者A/C模式，蘇醒后SIMV模式氧濃度：50～60%潮氣量：8－12ml/kg體重呼吸次數(shù)：8－12次/分吸呼比1：2PEEP：0-5cmH2OPS：5cmH2O

返回ICU后15-30分鐘內(nèi)查動(dòng)脈血?dú)?根據(jù)血?dú)庹{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置模式：未蘇醒者A/C模式，蘇醒后SIMV模式74

早期呼吸機(jī)的撤離

脫機(jī)指征神志清醒肌力恢復(fù)體溫正常，無(wú)低溫狀態(tài)存在循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常氧合狀態(tài)良好：(FiO20.5)

PaO2＞90mmHg，PaCO2＜45MMHg無(wú)活動(dòng)性出血

早期呼吸機(jī)的撤離

脫機(jī)指征75早期呼吸機(jī)的撤離脫機(jī)方法減小鎮(zhèn)靜SIMV遞減法CPAP試驗(yàn)：CPAP模式，F(xiàn)iO20.5，PEEP＜5cmH2O，PS＜5mmHg1小時(shí)，達(dá)到下述指標(biāo)可考慮拔除氣管插管

早期呼吸機(jī)的撤離脫機(jī)方法76拔管后的呼吸系統(tǒng)管理持續(xù)脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)氧療（SPO2>90%）充分止痛呼吸功能鍛煉：咳痰及深呼吸鍛煉盡早下地活動(dòng)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下加強(qiáng)利尿化痰平喘藥物：霧化吸入，靜脈注射抗生素的應(yīng)用拔管后的呼吸系統(tǒng)管理持續(xù)脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)77液體管理術(shù)后早期應(yīng)保證足夠的血容量，以維持心、腦、腎等重要器官的灌注輸液量:術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)1500ml,量出為入根據(jù)失血量選擇輸液成分(晶體液,人工膠體,白蛋白,血漿),HCT<25%,予全血或血球尿量0.5-1.0ml/kg/hr,CVP6-12cmH2O，PAWP8-15mmHg,提示有效的循環(huán)血量已足夠液體管理術(shù)后早期應(yīng)保證足夠的血容量，以維持心、腦、腎等重要器78液體管理由于術(shù)中麻醉和擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用,大量輸液和SIRS引起的毛細(xì)血管漏等原因,術(shù)后可能出現(xiàn)全身及臟器間質(zhì)水腫（肺，腦）,發(fā)生低氧、意識(shí)不清、少尿等癥狀對(duì)策:在循環(huán)穩(wěn)定的前提下，控制入水量，積極利尿，適當(dāng)補(bǔ)充膠體，提高血漿膠體滲透壓

液體管理由于術(shù)中麻醉和擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用,大量輸液和SIRS79控制高血壓搭橋術(shù)后高血壓非常常見(jiàn)，可能的原因有：焦慮和疼痛，低體溫、原發(fā)性高血壓病……嚴(yán)重的高血壓可能導(dǎo)致外科性出血和心臟后負(fù)荷過(guò)高和增加心肌耗氧，應(yīng)給予及時(shí)有效的措施控制血壓術(shù)后第一個(gè)8小時(shí)收縮壓控制在90-120mmHg，以后如無(wú)出血并發(fā)癥可至150mmHg以下控制血壓的措施應(yīng)針對(duì)原因：1、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛；2、復(fù)溫治療；3、靜脈應(yīng)用降壓藥控制高血壓搭橋術(shù)后高血壓非常常見(jiàn)，可能的原因有：焦慮和疼痛，80復(fù)溫治療低溫的不良影響室性心律失常高血壓：出血，CO低下組織低灌注凝血功能對(duì)策復(fù)溫設(shè)備擴(kuò)血管藥物目標(biāo)體溫：37°C復(fù)溫治療低溫的不良影響對(duì)策81房顫的預(yù)防和處理房顫是冠脈術(shù)后最常見(jiàn)的心律失常（20-30%），在高齡患者和同期行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和瓣膜手術(shù)的患者中發(fā)生率更高多發(fā)生在術(shù)后2-3天，通常為陣發(fā)性，部分不經(jīng)治療可自行終止，也可反復(fù)發(fā)作，少數(shù)可持續(xù)數(shù)周房顫的潛在危險(xiǎn)性在于血流動(dòng)力學(xué)影響以及左房血栓和體循環(huán)栓塞的發(fā)生，此外，房顫還明顯延長(zhǎng)住院天數(shù)，增加住院費(fèi)用房顫的預(yù)防和處理房顫是冠脈術(shù)后最常見(jiàn)的心律失常（20-30%82房顫的病因?qū)W心臟問(wèn)題：原有心臟疾病，原有心律失常，心肌缺血或梗死，術(shù)中心肌保護(hù)差，心包感染呼吸問(wèn)題：氣管插管位置不當(dāng)，低氧、高碳酸血癥，酸中毒，氣胸電解質(zhì)失衡：低鉀、高鉀、低鎂心內(nèi)監(jiān)視導(dǎo)線：肺動(dòng)脈導(dǎo)管低溫、發(fā)熱、焦慮、疼痛、胃擴(kuò)張房顫的病因?qū)W心臟問(wèn)題：原有心臟疾病，原有心律失常，心肌缺血或83房顫的預(yù)防術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用β-受體阻滯劑術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用胺碘酮硫酸鎂：2g/100ml,靜脈滴注

---ACC/AHAGuidelinesforCoronaryBypassGraftSurgery房顫的預(yù)防84房顫的治療對(duì)因治療控