絨毛膜癌的護理查房 2

絨毛膜癌的護理查房市中心醫(yī)院婦科王玲前言絨毛膜癌,簡稱絨癌,是一種高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤,絨癌在歐美發(fā)病率極為罕見,一般認為每15萬次分娩中有一次發(fā)病,而在我國及東南亞發(fā)病率較高,大多數(shù)絨癌發(fā)生在生育年齡婦女葡萄胎，流產(chǎn)或足月產(chǎn)分娩后。研究報道,起先行妊娠為葡萄胎者占57％,繼發(fā)于流產(chǎn)者占17％,發(fā)生于正常妊娠者占26％,亦有極個別繼發(fā)于異位妊娠后,爾發(fā)生于未婚婦女的卵巢稱為原發(fā)性容絨毛膜癌，絨癌破壞力極強,早期就可以通過血運轉(zhuǎn)移到全身,成為一種全身性疾病,在五十年代，死亡率高達90％，近年來應(yīng)用化療藥物的治療，使絨癌的治愈率可達到80％~90％，使絨癌被認為是可以治愈的一種惡性腫瘤。

定義絨毛膜癌，是惡變的滋養(yǎng)細胞失去絨毛或葡萄胎樣結(jié)構(gòu)而三在地侵蝕子宮肌層或轉(zhuǎn)移至其他器官，造成破壞，以致病人死亡，具有高度惡性。絨癌圖片病理特點大體觀腫瘤常位于子宮肌層內(nèi),無固定形態(tài),伴有出血壞死鏡下特點細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu),成片高度增生,大片出血壞死圖片轉(zhuǎn)移途徑絨癌主要經(jīng)血道轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移早且廣泛,常見轉(zhuǎn)移部位依次:肺→陰道→宮旁→腦→肝→腎轉(zhuǎn)移途徑示意圖臨床表現(xiàn)1陰道流血:為主要癥狀，表現(xiàn)為產(chǎn)后，流產(chǎn)后，尤其是在葡萄胎刮宮手術(shù)后有不規(guī)則陰道流血，量多少不定，如果原發(fā)灶消失而僅有轉(zhuǎn)移灶者，可以無陰道流血，甚至閉經(jīng)。也可表現(xiàn)為一段時間月經(jīng)正常，以后發(fā)生閉經(jīng)，然后陰道流血2盆腔包塊及內(nèi)出血:因增大子宮或闊韌帶內(nèi)出血中形成或增大的黃素囊腫，病人往往有下腹包塊，也可因原發(fā)灶消失，子宮不增大，黃素囊腫也不如葡萄胎明顯，如腫瘤穿破子宮壁時，可引起大出血。33腹痛:癌組織侵蝕子宮壁或子宮腔積血所致4假孕癥狀：由于增生的滋養(yǎng)細胞分泌HCG及雌孕激素的作用，乳頭，外陰色素加深，陰道及宮頸黏膜著色，并有閉經(jīng)，乳頭增大，生殖道變軟等癥狀5轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：表現(xiàn)據(jù)部位不同而異常見轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)1肺轉(zhuǎn)移多有咳手咳痰或反復(fù)咯血胸痛，最常見的轉(zhuǎn)移部位2陰道轉(zhuǎn)移病灶多位于陰道下段的前壁，因為宮旁靜脈逆行轉(zhuǎn)移所致，紫蘭色結(jié)節(jié)破潰可制大出血3腦轉(zhuǎn)移多繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移之后，是絨癌致死的主要原因。4臨床分三期:瘤栓期→腦瘤期→腦疝診斷1.臨床特點凡流產(chǎn),分娩,異位妊娠后出現(xiàn)癥狀或轉(zhuǎn)移灶,并有HCG升高,可診斷為絨癌.葡萄胎流產(chǎn)后1年以上發(fā)病者,臨床可診斷為絨癌;半年至1年內(nèi)發(fā)病則侵蝕性葡萄胎和絨癌均有可能,需經(jīng)組織學(xué)檢查鑒別.2.HCG測定是診斷絨癌的最重要手段.一般β-HCG降至正常值在人工流產(chǎn)和自然流產(chǎn)后分別約需30日和19日,足月妊娠分娩后為12日,異位妊娠為8-9日.若超過上述時間,HCG仍持續(xù)在高值并有上升,結(jié)合臨床情況,絨癌診斷可以確定.若臨床疑有腦轉(zhuǎn)移,可作腰穿測定腦脊液HCG.由于β－HCG不能迅速通過血腦屏障,因此,當血清與腦脊液β-HCG值比率在20：1以下時,應(yīng)考慮為中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移.3.影像學(xué)診斷除B型超聲用以診斷滋養(yǎng)細胞腫瘤子宮內(nèi)病灶外,彩色多普勒超聲因可反映絨癌所致的低阻抗血流豐富信號,故能進一步提高子宮絨癌診斷的正確性.X線胸片作為肺轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查,CT用以診斷普通X線片難以發(fā)現(xiàn)的早期肺部病灶.MRI主要用于診斷腦轉(zhuǎn)移.4.組織學(xué)診斷送檢標本中,若僅見大片分化不良的細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞以及出血壞死,而未見絨毛結(jié)構(gòu),即可診斷為絨癌.治療原則以化療為主,手術(shù)及放療為輔的綜合治療治療一化療用藥原則低危:單藥物化療，以甲氨蝶呤（MTC).高危：聯(lián)合用藥化療，以副反應(yīng)：骨髓抑制，脫發(fā)，消化道反應(yīng)，肝腎功能損害停止化療指征：癥狀體征消失，原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，每周HCG連續(xù)陰性后再鞏固2~3個療程二手術(shù)治療適應(yīng)癥1當原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移瘤大出血（如子宮穿孔肝脾轉(zhuǎn)移瘤破裂出血等）如其他措施無效，常常立即手術(shù)切除出血器官一，以挽救患者生命。2對年齡較大且無生育要求的患者，為縮短治療時間，經(jīng)幾個療程化療，病情穩(wěn)定后，可考慮手術(shù)3對于子宮或肺部病灶較大，經(jīng)多療程化療后，血hcg已正常，而病變消退不滿義者，亦可考慮手術(shù)切除4對一些耐藥性病灶，如病灶局限（如局限于子宮或局限于一葉肺內(nèi)）亦可考慮在化療的同時進行手術(shù)三放射治療在應(yīng)用有效化療藥物之前,放射治療也常用來治療絨癌的肺或引到轉(zhuǎn)移,然而隨著化療藥物治療的長足進展,放射治療對該腫瘤的應(yīng)用價值已日漸局限,但在某些情況下,放射治療仍有一定作用,特別是對頑固性耐藥病灶的治療,預(yù)防轉(zhuǎn)移出血及減輕疼痛等方面效果尚可,有文獻報道,對腦轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移患者,采用全腦或全肝照射,約有50％的患者可獲痊愈.四選擇性動脈插管介入治療由動脈內(nèi)注入化療藥物,藥物直接進入腫瘤供血動脈,腫瘤內(nèi)藥物濃度比一般周圍靜脈給藥的多,從而可明顯提高療效,尤其是對于腫瘤細胞增殖周期較快的有滋養(yǎng)細胞腫瘤,采用保留動脈插管持續(xù)灌注的方法,能有效提高時間依從性抗代謝藥物的療效,特別是對于需要保留生育功能的患者療效顯著.五選擇性動脈栓塞術(shù)選擇性動脈栓塞術(shù)可用于治療滋養(yǎng)細胞腫瘤導(dǎo)致的腹腔內(nèi)出血或子宮出血,動脈造影能很快明確出血部位,選擇性動脈栓塞術(shù)可準確的阻斷出血部位血供達到止血的目的.對絨癌子宮出血患者在保守療法無效時可考慮進行子宮動脈栓塞術(shù)而達到保留生育功能的目的.對肝脾轉(zhuǎn)移瘤破裂大出血患者也是一種有效的應(yīng)急措施,使某些無法承受手術(shù)的患者可能獲得治療機會隨訪時間：第一次出院后3個月，然后每6個月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后每2年1次隨訪期間嚴格避孕，一般化療停止12個月后可妊娠內(nèi)容：定期監(jiān)測血尿HCG定時作婦科檢查，盆腔B超及胸片檢查注意觀察有無轉(zhuǎn)移灶癥狀病案分析患者，女，28歲，已婚，孕2產(chǎn)0，曾于2009年因葡萄胎在南華附一行清宮術(shù)一次，術(shù)后陰道流血轉(zhuǎn)入我院再次行清宮術(shù)，癥狀好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后每年復(fù)查血HCG一次，均在正常范圍，術(shù)后月經(jīng)規(guī)律，無陰道異常流血，無咳痰，咳艘等不適，今年8月因有生育要求，查血HCG，發(fā)現(xiàn)HCG進行性升高3+月入院，入院后完善相關(guān)檢查，血HCG298.2mIU/mL，胸片示：右上肺結(jié)節(jié)影，盆腔CT平掃增強示：子宮體積增大，強化欠均勻，血常規(guī)，大小便常規(guī)，白帶常規(guī)，電解質(zhì)，肝腎功能，凝血常規(guī)及心電圖無異常。1月14日行MTX單一藥物化療，并行護胃，補液，堿化尿液，亞葉酸鈣解毒及監(jiān)測24小時尿量等對癥支持治療，預(yù)感性悲哀與擔心不能生育有關(guān)與病人及家屬建立良好的護患關(guān)系，傾聽和鼓勵病人表達感受確認悲哀的不同階段，采取合適的護理措施幫助病人度過這一特殊階段盡量減少外界壓力，盡量說一些病人敏感話題及詞匯，減少對病人的刺激告訴病人主觀上一時不能接受是正常的，表示對病人的理解，提供有關(guān)病情的真實信息，即不要做虛假的保證，也不讓病人失望經(jīng)常與病人一起回顧已取得的進步，提高病人的自信心加強家屬的探視，并參與病人的生理護理，讓病人感受到不是自己一個人在戰(zhàn)斗避免強化病人的否認意識，不強迫病人做決定焦慮與擔心疾病預(yù)后及化療引起的惡心嘔吐,治療時間長有關(guān)主動介紹住院環(huán)境、同室病友、主管醫(yī)師及護士，減輕病人的陌生感。'安排舒適、清潔的病房，室內(nèi)光線柔和，減少不良刺激，避免與其他焦慮病人同住。經(jīng)常巡視病房，解決病人生活需要，耐心解答病人的提問，建立良好的護患關(guān)系。盡可能為病人提供方便，滿足病人要求，必要時家屬陪伴。為病人安排合理的作息時間，在不影響休息的前提下，勸慰病人參與文娛活動，如看書報、電視、聽音樂、散步等，以分散注意力。與病人及家屬講解、商量治療護理方案，以取得理解和合作，可安排訪問已康復(fù)的病人，給予精神及道義上的支持，增加患者治愈的信心。向病人介紹所用藥物及可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)及可采取的應(yīng)對措施，讓病人有安全感?？谇火つじ淖兣c化療副作用及不注意口腔清潔有關(guān)觀察并記錄病人牙齦、舌、唇、口腔粘膜的變化。保持良好的口腔衛(wèi)生，飯前、飯后、睡前、晨起清潔口腔。指導(dǎo)病人采用正確的刷牙方法，有潰瘍時可改用型號較小。刷毛柔軟的兒童牙刷清潔口腔，以減少因摩擦而損傷粘膜。粘膜破潰、有感染者，應(yīng)根據(jù)不同的情況采用合適的漱口液如生理鹽水，雙氧水，朵貝液等到含漱。口腔潰瘍較重者，遵醫(yī)囑全身或局部用藥。口腔疼痛，影響進食時，可在飯前給予1%-2%地卡因局部涂布止痛后進食。忌食辛辣、過冷或過熱等到刺激性食物，忌帶殼或粗糙食物，應(yīng)予清淡溫熱的半流、軟食為宜。有感染的可能與化療導(dǎo)致白細胞下降有關(guān)白細胞數(shù)較低的病人應(yīng)安排單人房或小病房，減少人員流動。保持環(huán)境清潔、空氣清新，病室每天用0.5%過氧乙酸噴霧,通風3次,每次30分鐘.每天測體溫3次,觀察體