慢性腎病(CKD)相關(guān)性礦物質(zhì)及骨代謝紊亂(CKD-MBD)

1、CKD-MBD 背景背景 機(jī)制機(jī)制 治治療療CKD-MBD 背景背景 機(jī)制機(jī)制 治治療療背景背景 關(guān)于關(guān)于CKD-MBD卜磊, et al., Chin J Nephrol, January 2010, Vol. 26, No. 1.Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.CKD-MBD 背景背景 機(jī)制機(jī)制 小小結(jié)結(jié)CKD-MBD 背景背景 機(jī)制機(jī)制 小小結(jié)結(jié)CKD-MBD機(jī)制機(jī)制CKDMBDCKD-MBD機(jī)制機(jī)制CKDMBD機(jī)制：鈣磷代謝紊亂與機(jī)制：鈣磷代謝紊亂與SHPT從CKD第3期即需監(jiān)測(cè)iPTH及血清鈣、磷變化 K/DOQI

2、Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002機(jī)制：鈣磷代謝紊亂與機(jī)制：鈣磷代謝紊亂與SHPTLevin A, Bakris G L, Molitch M, et al. Prevalence of abnormal serum vitamin D. PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: results of the study to evaluate early kidney diseaseJ.

3、 Kidney Int, 2007, 71(1):3138.機(jī)制：鈣磷代謝紊亂與機(jī)制：鈣磷代謝紊亂與SHPT 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)腎單位減少磷潴留低鈣血癥1，25-（OH）2D3水平腸道鈣吸收腸道鈣吸收甲狀旁腺功能亢進(jìn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.Francesca Tentori, et a

4、l., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530.Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.PTH的合成和分泌增強(qiáng)SHPT的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制1,4CKD-MBD機(jī)制機(jī)制CKDMBDCKD-MBD機(jī)制機(jī)制CKDMBD機(jī)制：腎性骨病機(jī)制：腎性骨病機(jī)制：腎性骨病機(jī)制：腎性骨病CKD-MBD機(jī)制機(jī)制CKDMBDCKD-MBD機(jī)制機(jī)制CKDMBD機(jī)制：成纖維細(xì)胞因子機(jī)制：成纖維細(xì)胞因子231 Marsell R, Grundberg E, Krajisnik T, et al. Fibroblast growth fa

5、ctor23 is associated with parathyroid hormone and renal function in a populationbased cohort of elderly menJ. Eur J Endocrinol, 2008, 158(1):125129.2 Shimada T, Hasegawa H, Yamazaki Y, et al. FGF23 is a potent regulator of vitamin D metabolism and phosphate homeostasisJ. J Bone Miner Res, 2004, 19(3

6、):429435.3 Shimada T,Kakitani M, Yamazaki Y, et al. Targeted ablation of FGF23 demonstrates an essential physiological role of FGF23 in phosphate and vitamin D metabolismJ. J Clin Invest, 2004,113(4):561568.CKD-MBD機(jī)制機(jī)制CKDMBDCKD-MBD機(jī)制機(jī)制CKDMBD機(jī)制：異位鈣化機(jī)制：異位鈣化CKD-MBD 背景背景 機(jī)制機(jī)制 治治療療CKD-MBD 背景背景 機(jī)制機(jī)制 治治療療診

7、斷診斷 PTH、鈣、磷監(jiān)測(cè)頻率、鈣、磷監(jiān)測(cè)頻率iPTH3期期每12個(gè)月1次6月內(nèi) 至少1次/月；6月后 1次/3個(gè)月視基線水平和CKD進(jìn)展情況而定4期期每3個(gè)月1次每6-12個(gè)月1次5期或透期或透析析每3個(gè)月1次3月內(nèi) 至少1次/月；3月后 1次/3月通常1次/3個(gè)月每3-6個(gè)月1次Ca3期期每12個(gè)月1次3月內(nèi) 1次/月；3月后 1次/3個(gè)月每6-12個(gè)月1次4期期每3個(gè)月1次每3-6個(gè)月1次5期或透期或透析析每月1次1月內(nèi) 1次/2周；1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3個(gè)月1次P3期期每12個(gè)月1次3月內(nèi) 1次/月；3月后 1次/3個(gè)月每6-12個(gè)月1次4期期每3個(gè)月1次每3-6個(gè)月

8、1次5期或透析期或透析每月1次1月內(nèi) 1次/2周；1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3個(gè)月1次CKD分分期期K/DOQI1中國專家共識(shí)中國專家共識(shí)2JSDT3KDIGO4K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.KDIGO, Kidney International 2009

9、; 76 (Suppl 113)合理的監(jiān)測(cè)間期合理的監(jiān)測(cè)間期 血鈣、血磷的目標(biāo)范圍血鈣、血磷的目標(biāo)范圍K/DOQI1中國專家共識(shí)2JSDT3KDIGO4,5CKD 3期期正常范圍8.6-10.3 mg/dl8.4-9.6mg/dl正常范圍4（健康人：8.5-10.0或10.5mg/dl；CKD患者的血鈣有一定波動(dòng)5）CKD 4期期CKD 5期或透期或透析析8.4-9.5 mg/dl8.4-10.2mg/dl8.4-10.0 mg/dlCKD 3期期2.7-4.6 mg/dl2.7-4.6mg/dl正常范圍4（2.5-4.5mg/dl5）CKD 4期期CKD 5期或透期或透析析3.5-5.5 m

10、g/dl3.5-5.5mg/dl3.5-6.0 mg/dl盡量接近正常范圍5K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.KDIGO, Kidney International 200

11、9; 76 (Suppl 113)2骨骨診斷診斷骨密度骨密度PTH和堿性磷酸酶和堿性磷酸酶骨活檢骨活檢診斷診斷CKD-MBD 背景背景 機(jī)制機(jī)制 治治療療CKD-MBD 背景背景 機(jī)制機(jī)制 治治療療SHPT治療建議治療建議中國專家共識(shí)中國專家共識(shí)專家共識(shí)建議的專家共識(shí)建議的SHPT治療原則治療原則活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.CKD 3-5期的患者，血漿iPTH超過相應(yīng)目標(biāo)范圍（CKD 3期70 pg/ml，CKD 4期110 pg/ml，CKD 5期或透析300 pg/ml）時(shí)，

12、需給予活性Vit D制劑；治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使鈣磷乘積小于55 mg2/dl2。SHPT治療建議治療建議KDIGO指南指南重癥SHPT藥物治療失敗者，建議行甲狀旁腺切除術(shù)CKD 3-5期患者CKD 5D患者KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.治療治療治療治療治療治療-降磷調(diào)鈣降磷調(diào)鈣治療治療-降磷調(diào)鈣降磷調(diào)鈣治療治療治療治療活性維生素活性維生素D骨化三醇是治療骨化三醇是治療SHPT的重要藥物的重要藥物骨化三醇治療骨化三醇治療 CKD患者患者SHPT的作用機(jī)理的作用機(jī)理骨化三醇是治療骨化三醇是治療SHP

13、T的重要藥物的重要藥物KDIGO指南指南KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.治療治療治療治療外科治療外科治療Surgical treatments:其他藥物其他藥物總結(jié)總結(jié)關(guān)于關(guān)于CKD-MBD患者患者SHPT治療的國內(nèi)外指治療的國內(nèi)外指南南活性維生素活性維生素D的合理應(yīng)用的合理應(yīng)用專家協(xié)作組專家協(xié)作組 | 中國中國 2活性維生素D在CKD SHPT中合理應(yīng)用的專家共識(shí)K/DOQI | 美國美國 1慢性腎病骨代謝及疾病臨床實(shí)踐指南JSDT | 日本日本 3對(duì)長(zhǎng)期透析患者SHPT治療的臨床實(shí)踐指南KDIGO | 國際性國際性 4CKD-MBD診斷、評(píng)估、預(yù)防和治療的臨床實(shí)踐指南20032005200620094份指南均對(duì)CKD患者血鈣、血磷、血iPTH的監(jiān)測(cè)進(jìn)行了規(guī)范，并就如何使用Vit D、控制異常iPTH水平提出了建議。K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專