肝內(nèi)結(jié)石的外科治療趨向

肝內(nèi)結(jié)石的外科治療趨向第1頁(yè)/共47頁(yè)

術(shù)后殘余結(jié)石:一個(gè)尚未解決的難題全國(guó)調(diào)查4197例肝內(nèi)結(jié)石，殘石率高達(dá)30.36%

肝內(nèi)結(jié)石的治療:肝膽外科一個(gè)極具挑戰(zhàn)性的課題術(shù)后膽管炎發(fā)作:

結(jié)石殘留,復(fù)發(fā),膽管狹窄未糾正,膽汁返流

膽汁性肝硬化膽管癌第2頁(yè)/共47頁(yè)治療原則◆去除病灶

◆

取盡結(jié)石◆通暢引流第3頁(yè)/共47頁(yè)影響手術(shù)療效因素★術(shù)前診斷正確性★肝內(nèi)結(jié)石分布和膽道樹(shù)的了解（合并膽管狹窄、狹窄部位,膽管有無(wú)解剖異常）★手術(shù)方式正確選擇★術(shù)中應(yīng)用超聲、膽道鏡協(xié)助取石

第4頁(yè)/共47頁(yè)手術(shù)方式★膽管切開(kāi)取石,T管引流術(shù)★膽腸吻合術(shù)★肝切除術(shù)術(shù)中超聲引導(dǎo)下取石

術(shù)中膽鏡取石第5頁(yè)/共47頁(yè)膽管切開(kāi)取石,T管引流術(shù)對(duì)肝內(nèi)結(jié)石的治療有明顯的局限性不能清除膽管病變?nèi)∈^(guò)程中全靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，有一定的盲目性

殘石率為40%,應(yīng)用術(shù)中超聲,膽道鏡,殘石率為4.3%彭明浩.中華肝膽外科雜志,2003;9,719膽管切開(kāi)取石,手術(shù)殘石率為34.6%,輔助術(shù)后膽鏡取石,殘石率為0.5%李紹強(qiáng).中華肝膽外科雜志,2004;10,729第6頁(yè)/共47頁(yè)膽腸吻合術(shù)◆膽腸吻合術(shù)（biliary-entericanastomosis,BEA）治療膽道疾病常用手術(shù)方式◆

1888年Riedel成功施行第一例膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)◆Oddis括約肌切開(kāi)成形術(shù)◆膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)

第7頁(yè)/共47頁(yè)◆上世紀(jì)九十年代以前BEA曾風(fēng)魔一時(shí)◆膽道外科常規(guī)手術(shù)和標(biāo)志性手術(shù)

◆

BEA被廣泛用于

膽道損傷后膽道修復(fù)肝外膽管病變切除后膽道重建膽道結(jié)石手術(shù)治療

4197例肝內(nèi)結(jié)石，61%膽腸吻合術(shù)黃志強(qiáng).中華外科雜志，1988；513第8頁(yè)/共47頁(yè)膽腸吻合術(shù)的缺點(diǎn)和并發(fā)癥1.

廢用Oddis括約肌的生理功能

★調(diào)節(jié)膽汁、胰液排出、膽囊充盈★維持正常膽道壓力★防止腸內(nèi)容物返流★受神經(jīng)和體液的雙重調(diào)節(jié)★維持肝、膽、胰腺功能CJ使膽汁引流永久性改道

廢用Oddis括約肌第9頁(yè)/共47頁(yè)2.BEA改變了腸道的解剖和生理功能

Roux-Y吻合術(shù)橫斷空腸留置一段長(zhǎng)約40~60cm膽汁引流腸袢橫斷空腸后腸道蠕動(dòng)功能受到影響

★

Roux-Y腸袢的Ⅲ相蠕動(dòng)↓★餐后蠕動(dòng)↓★十二指腸蠕動(dòng)不協(xié)調(diào)

上腹部不適腹痛Blanc-LouvryIL.AmJGastroenterol,1999;94:2501

核素掃描:膽腸Roux-Y吻合術(shù)后核素在上段空腸明顯滯后排空時(shí)間明顯延長(zhǎng)

第10頁(yè)/共47頁(yè)3.CJ導(dǎo)致腸道菌群移位

Roux-Y腸袢的蠕動(dòng)減弱腸內(nèi)容物潴留

腸內(nèi)容物返流細(xì)菌移位過(guò)度繁殖Roux-Y吻合后1周，細(xì)菌腸腔內(nèi)定植、移位到肝臟

1周、1個(gè)月、2個(gè)月，Roux-Y腸袢內(nèi)和肝組織中均有細(xì)菌定植，術(shù)后1周的菌落為最多膽管炎發(fā)作和術(shù)后肝功能異常密切相關(guān)ChuangJW.WorldJSurg,2001;25:1512

第11頁(yè)/共47頁(yè)4.返流性膽管炎

不能完全防止膽管炎，發(fā)生率10~15%

膽總管十二指腸吻合術(shù)↑膽腸Roux-Y吻合↓膽管狹窄未矯正吻合口狹窄Roux-Y腸袢蠕動(dòng)↓細(xì)菌定植和過(guò)度生長(zhǎng)腸內(nèi)容物返流應(yīng)用廣泛返流性膽管炎第12頁(yè)/共47頁(yè)抗返流措施①增加Roux-Y腸袢的長(zhǎng)度40cm~60cm原始Roux-Y腸袢：25cm臨床上常用的長(zhǎng)度為40~60cm有人認(rèn)為延長(zhǎng)到100cm但仍不能消除返流引流袢過(guò)長(zhǎng)的缺點(diǎn)影響消化和吸收腸內(nèi)容物淤積嚴(yán)重細(xì)菌種類和數(shù)量↑第13頁(yè)/共47頁(yè)②人工乳頭我們?cè)O(shè)計(jì)15cm引流袢加人工乳頭未見(jiàn)返流人工乳頭病理發(fā)現(xiàn)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)間延長(zhǎng)可能導(dǎo)致乳頭失功能第14頁(yè)/共47頁(yè)③人工乳頭間置空腸膽管吻合術(shù)④Y型腸袢半周端側(cè)吻合

短曠置腸袢、抗返流，維持胃腸道生理功能10~15cm內(nèi)容物單向，抗返流第15頁(yè)/共47頁(yè)5.癌變

1003例良性膽道病變行BEA癌變

5.5%

十二指腸乳頭切開(kāi)成型術(shù)5.8%CBD十二指腸吻合術(shù)7.6%肝門膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)1.9%

TocchiA.AnnSurg,2001;234:210

返流隨訪132~218個(gè)月

第16頁(yè)/共47頁(yè)BEA在治療膽道結(jié)石的作用

建立通暢膽道引流殘余結(jié)石可通過(guò)吻合口排出膽道期望臨床事實(shí)CJ并不能減少肝內(nèi)殘余結(jié)石率廢用了Oddis括約肌抗返流功能術(shù)后膽管炎仍有發(fā)生第17頁(yè)/共47頁(yè)T管外引流和膽腸吻合對(duì)術(shù)后膽鏡取石的影響結(jié)果表明T管引流組術(shù)后殘石率為20.3%

膽鏡取石后總的殘石率為0.5%膽腸吻合組術(shù)后殘石率為28.3%

膽鏡取石后總的殘石率為16.7%術(shù)后膽管炎肝切除+膽腸吻合為22.0%肝切除+T管引流為8.2%放置的膽道引流管較小引流管在引流袢內(nèi)潛行距離過(guò)長(zhǎng)、成角術(shù)后無(wú)法經(jīng)竇道取石

李紹強(qiáng).中華肝膽外科雜志,2004;10,729第18頁(yè)/共47頁(yè)術(shù)中預(yù)留了很大吻合口病變膽管僵硬失去彈性結(jié)石不能按照術(shù)者設(shè)想“自動(dòng)”流入腸道我們認(rèn)為結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)吻合技術(shù)不良縫合材料選用不當(dāng)炎癥瘢痕

吻合口狹窄

Roux-Y腸袢增加術(shù)后膽道鏡取石難度↑第19頁(yè)/共47頁(yè)膽腸吻合術(shù)的適應(yīng)癥★肝外膽管病變包括腫瘤、良性狹窄、囊性擴(kuò)張等切除病變膽管后膽道重建★膽道損傷無(wú)法局部修補(bǔ)者★檢查發(fā)現(xiàn)Oddis括約肌功能障礙者★肝內(nèi)膽管結(jié)石必須在結(jié)石已取盡肝實(shí)質(zhì)病變和膽管狹窄已切除或整形對(duì)于無(wú)合并膽管狹窄，Oddis括約肌功能正常者慎用CJ第20頁(yè)/共47頁(yè)膽腸吻合術(shù)式的選擇十二指腸乳頭切開(kāi)成形術(shù)膽總管十二指腸吻合術(shù)返流性膽管炎發(fā)生率↑

極少應(yīng)用第21頁(yè)/共47頁(yè)膽腸吻合術(shù)式的選擇缺點(diǎn)膽管空腸Roux-Y吻合橫斷空腸導(dǎo)致Roux-Y膽汁腸襻蠕動(dòng)障礙影響吸收消化和腸道激素分泌改良袢式吻合優(yōu)點(diǎn)可避免切斷空腸不會(huì)造成膽汁引流襻蠕動(dòng)障礙減少術(shù)后返流性膽管炎發(fā)生操作簡(jiǎn)單、省時(shí)Roux-Y吻合第22頁(yè)/共47頁(yè)★

取除病灶★盡量取盡結(jié)石★通暢引流

(切除狹窄膽管)肝切除是治療肝內(nèi)結(jié)石最好方法肝切除術(shù)第23頁(yè)/共47頁(yè)肝切除的指征:病人的肝儲(chǔ)備功能和全身情況能耐受肝葉/段切除手術(shù):病變局限在肝段、肝葉或半肝又難于取盡的結(jié)石:伴有肝段、肝葉膽管狹窄又難以解除梗阻:相應(yīng)肝段、肝葉合并有肝萎縮和纖維化:合并有膽管先天性病變(如Caroli病)、難以控制的膽道出血、肝膽管外瘺或膽源性肝膿腫等病變:疑有肝內(nèi)膽管癌變第24頁(yè)/共47頁(yè)我科498例肝內(nèi)結(jié)石的分布以左肝和右后葉為主占64.3%結(jié)石在肝內(nèi)分布有較強(qiáng)節(jié)段性常分布在某一肝段或肝葉解剖性肝切除的基礎(chǔ)第25頁(yè)/共47頁(yè)解剖性肝切除的基礎(chǔ)節(jié)段性膽管狹窄結(jié)石分布在左外葉肝組織萎縮第26頁(yè)/共47頁(yè)肝切除治療肝內(nèi)結(jié)石的現(xiàn)狀◆觀點(diǎn)已被廣泛接受◆多數(shù)基層醫(yī)院能開(kāi)展◆大部分文獻(xiàn)報(bào)道的肝切除以左外葉為主◆對(duì)于非局限于左外葉的結(jié)石，單純左外葉切除難以清除結(jié)石（特別是右后葉結(jié)石）多數(shù)須再次手術(shù)第27頁(yè)/共47頁(yè)作者時(shí)間（年）例數(shù)左外葉切除左半肝切除右半肝切除聯(lián)合肝段切除李正平1018478.8

4.32.2

李洪933884.2

2.710.1楊東山1427659.115.92.9何振平2464458.720.54.810.3梁力建1035481.010.22.81.7本組1331251.326.95.116.7

肝切除治療肝內(nèi)結(jié)石的現(xiàn)狀何振平.中華肝膽外科雜志，2000；6：175楊東山.中華肝膽外科雜志，2000；6：170梁力建.中華外科雜志，1998；36：209李正平.中國(guó)普通外科雜志，2000；9：99李洪.中華肝膽外科雜志，2003；9：743第28頁(yè)/共47頁(yè)肝切除治療肝內(nèi)結(jié)石的現(xiàn)狀作者時(shí)間（年）例數(shù)優(yōu)良率殘石率李正平1018496.2%李洪93388.3%*

楊東山1427689.3%12.7%何振平2464488%梁力建1035488%13.8%本組1331285.2%19.2%*

術(shù)中應(yīng)用膽鏡取石第29頁(yè)/共47頁(yè)臨床資料和方法

◆時(shí)間:1991年1月~2004年6月◆內(nèi)膽管結(jié)石合并肝外膽管或膽囊結(jié)石◆肝內(nèi)結(jié)石合并急性膽管炎經(jīng)保守治療（PTCD，ENBD）炎癥消退1個(gè)月或以后擇期手術(shù)病例選擇◆單純膽總管結(jié)石和/或膽囊結(jié)石◆合并急性重癥膽管炎而行急癥手術(shù)者◆合并Caroli’s病◆合并膽管癌排除對(duì)象第30頁(yè)/共47頁(yè)膽道手術(shù)史245例以往有膽道手術(shù)病史（49.2%）

1次膽道手術(shù)史者177例，以膽囊切除和/或膽道探查、T管引流為主

2次膽道手術(shù)者53例，以肝左外葉切除和膽腸吻合為主

3~5次者15例498例,男性182例,女性316例平均年齡47.7歲（15~88歲）第31頁(yè)/共47頁(yè)肝切除的方式肝切除312例（63.7%）

左外葉切除160例(51.3%)左半肝切除84例(26.9%)右半肝切除16例(5.1%)肝段切除52例(16.7%)肝段切除:右肝單個(gè)肝段切除和選擇性聯(lián)合左肝和右肝2個(gè)或以上肝段切除第32頁(yè)/共47頁(yè)肝切除的比例和范圍的變化Ⅰ：1991年1月~1995年12月，111例Ⅱ：1996年1月~2000年12月，135例Ⅲ：2001年1月~2004年6月，252例◆肝切除比例↑

Ⅲ期74.6%vsⅠ期49.5%Ⅱ期51.1%(χ2=30.696，P<0.001)◆肝切除的范圍亦比以往大以半肝切除和聯(lián)合多肝段切除為主我科1986~1989年肝切除治療肝內(nèi)結(jié)石146例，其中左外葉切除125例，占85.6%梁力建.中華外科雜志，1998，36：209第33頁(yè)/共47頁(yè)

不同時(shí)期手術(shù)方式的變遷膽腸吻合術(shù)應(yīng)用↓單純膽管切開(kāi)取石T管引流術(shù)↓肝切除術(shù)

↑第34頁(yè)/共47頁(yè)χ2=9.996P=0.002術(shù)后殘余結(jié)石無(wú)肝切除者

31.7%肝切除者19.2%vs全組術(shù)后結(jié)石殘余119例，(23.9%)左外葉切除25.6%左半切除14.3%右半肝切除6.25%肝段切除11.5%半肝切除和肝段切除的殘石率低于左外葉切除χ2=8.685，P=0.034第35頁(yè)/共47頁(yè)Ⅰ29.8%、Ⅱ28.1%、Ⅲ19.0%，Ⅲ時(shí)期低于前兩者χ2=6.677，P=0.035

不同時(shí)期和手術(shù)殘石率肝切除+膽腸吻合19.1%肝切除+膽管切開(kāi)取石T管引流19.5%膽管切開(kāi)取石膽腸吻合術(shù)25.5%單純膽管切開(kāi)取石T管引流術(shù)33.8%χ2=10.750，P=0.013

第36頁(yè)/共47頁(yè)手術(shù)并發(fā)癥無(wú)手術(shù)死亡住院死亡共7例(1.4%)無(wú)肝切除組4例(2.1%)肝切除組3例(1.0%)死亡原因上消化道大出血1例嚴(yán)重低鈉血癥1例肝功能衰竭5例無(wú)肝切除者的死亡率與肝切除者的死亡率無(wú)明顯差異（Fisher精確檢驗(yàn),P=0.710）第37頁(yè)/共47頁(yè)手術(shù)并發(fā)癥表1手術(shù)并發(fā)癥并發(fā)癥無(wú)肝切除肝切除左外葉左半肝右半肝肝段切除總計(jì)（%）傷口液化/感染2424192776（15.3）膽漏2581319（3.8）膈下積液/感染1332413（2.6）肝功能不全7011110（2.0）膽道出血210014（0.8）上消化道出血132006（1.2）肺部感染200035（1.0）腸漏100001（0.2）總計(jì)403633619134（26.9）（%）21.522.539.237.536.5表1手術(shù)并發(fā)癥第38頁(yè)/共47頁(yè)無(wú)肝切除者手術(shù)并發(fā)癥21.5%肝切除者30.1%(χ2=4.405，P=0.036)手術(shù)并發(fā)癥剔除傷口并發(fā)癥無(wú)肝切除者并發(fā)癥8.6%肝切除者13.5%(χ2=2.674，P=0.102)左外葉切除7.5%左半肝切除16.7%右半肝切除25.0%肝段切除23.0%半肝切除和肝段切除并發(fā)癥高于左外葉切除χ2=10.019，P=0.002主要是膽漏,膈下感染/積液的發(fā)生率高文獻(xiàn)大宗病例報(bào)道手術(shù)并發(fā)癥為18.9%~22.8%主要并發(fā)癥為膽漏、膈下感染、肝衰第39頁(yè)/共47頁(yè)減少肝切除術(shù)后并發(fā)癥的措施肝內(nèi)結(jié)石合并膽道感染者不宜在急性期切肝先放置PTCD或ENBD引流膽道，待炎癥消退后1個(gè)月，最好3個(gè)月后再行肝切除術(shù)PTCDENBD第40頁(yè)/共47頁(yè)減少肝切除術(shù)后并發(fā)癥的措施術(shù)前應(yīng)作膽道造影，以了解膽道有無(wú)解剖異常，避免術(shù)中誤傷膽管術(shù)中仔細(xì)結(jié)扎肝斷面的管道，徹底止血

右肝管畸形PTC第41頁(yè)/共47頁(yè)殘余結(jié)石的處理術(shù)中膽道鏡能提高結(jié)石清除率1162例術(shù)中膽鏡取石，結(jié)合肝切除結(jié)石取凈率為94.4%

田伏洲.中華肝膽外科雜志，2000；6：187術(shù)后膽道鏡取石建立通暢的竇道是術(shù)后取石成功的關(guān)鍵本組研究：帶T管者，經(jīng)膽鏡取石后，總的殘石率為2.2%膽腸吻合者，總殘石率為14.5%366例584次膽鏡取石，取凈率95.9%陳國(guó)泰.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，1999；5：38第42頁(yè)/共47頁(yè)治療效果無(wú)肝切除優(yōu)良率74.7%肝切除優(yōu)良率為85.2%2=7.251，P=0.007表2全組病例治療效果