優(yōu)化早期再灌注課件

1、Peking University First HospitalSTEMI優(yōu)化早期再灌注2011年5月10日北京Peking University First HospitSTEMI優(yōu)化早期再灌注STEMI流行病學(xué)再灌注策略回顧，理想與現(xiàn)實(shí)差距優(yōu)化早期再灌注的探索研究?jī)?yōu)化早期再灌注的獲益研究結(jié)論P(yáng)eking University First HospitalSTEMI優(yōu)化早期再灌注STEMI流行病學(xué)Peking UnSTEMI優(yōu)化早期再灌注STEMI流行病學(xué)再灌注策略回顧，理想與現(xiàn)實(shí)差距優(yōu)化早期再灌注的探索研究?jī)?yōu)化早期再灌注的獲益研究結(jié)論P(yáng)eking University First Hosp

2、italSTEMI優(yōu)化早期再灌注STEMI流行病學(xué)Peking UnSTEMI的流行病學(xué) 中國(guó)每年新發(fā)心肌梗死至少50萬(wàn)人現(xiàn)患心肌梗死至少200萬(wàn)人 2007年我國(guó)急性心肌梗死的住院總費(fèi)用為19.46億元，次均住院費(fèi)用為11601.7元，造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中國(guó)心血管病報(bào)告20082009STEMI的流行病學(xué) 中國(guó)每年新發(fā)心肌梗死至少50萬(wàn)人中國(guó)STEMI優(yōu)化早期再灌注STEMI流行病學(xué)再灌注策略回顧，理想與現(xiàn)實(shí)差距優(yōu)化早期再灌注的探索研究?jī)?yōu)化早期再灌注的獲益研究結(jié)論P(yáng)eking University First HospitalSTEMI優(yōu)化早期再灌注STEMI流行病學(xué)Peking Un缺血時(shí)

3、間延長(zhǎng)心肌細(xì)胞壞死增加心肌細(xì)胞凋亡增加存活心肌細(xì)胞的數(shù)量越來(lái)越少Reimer, K.A., et al., Circulation, 1977. 56(5): p. 786-94.張磊 ，張麟, 中國(guó)醫(yī)藥, 2006. 1(6): p. 325-6. 時(shí)間就是心肌,時(shí)間就是生命缺血時(shí)間延長(zhǎng)心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞存活心肌細(xì)胞的數(shù)量越來(lái)越少Rei優(yōu)化早期再灌注課件優(yōu)化早期再灌注課件急診PCI優(yōu)于溶栓治療 Keeley and Grines Lancet. 2003.急診PCI優(yōu)于溶栓治療 Keeley and Grines 運(yùn)輸保障體系和醫(yī)療資源時(shí)效性直接PCI被廣泛應(yīng)用但有如下限制運(yùn)輸保障體系時(shí)效性直

4、接PCI被廣泛應(yīng)用癥狀出 入院 首份心電圖 溶栓 球囊擴(kuò)張各指南對(duì)再灌注開(kāi)始時(shí)間的推薦ACCAHA指南 2009ESC指南 2010中國(guó)指南 201090分鐘2小時(shí)90分鐘10分鐘30分鐘癥狀出 入院 令人擔(dān)憂的現(xiàn)狀美國(guó)僅有35的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者入院-球囊擴(kuò)張時(shí)間能夠達(dá)到指南90min的要求 患者百分比（%）年份McNamara, R.L., J. Herrin, E.H. Bradley, et al., J Am Coll Cardiol, 2006. 47(1): p. 45-51. 120min令人擔(dān)憂的現(xiàn)狀美國(guó)僅有35的急性ST段抬高心肌梗死（STE我國(guó)北京市

5、的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示：入院-球囊擴(kuò)張時(shí)間達(dá)標(biāo)僅19%令人擔(dān)憂的現(xiàn)狀宋莉, 顏紅兵, 楊進(jìn)剛等. 中華心血管病雜志, 2010. 38(4): p. 301-5.STEMI再灌注時(shí)間82135我國(guó)北京市的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示：入院-球囊擴(kuò)張時(shí)間達(dá)標(biāo)僅19%再灌注的獲益取決于時(shí)間每延遲10分鐘，直接PCI降低死亡率的獲益減少1%直接PCI有利直接PCI不利Nallamothu, B.K. and E.R. Bates, Am J Cardiol, 2003. 92(7): p. 824-6.再灌注的獲益取決于時(shí)間每延遲10分鐘，直接PCI降低死亡率的STEMI優(yōu)化早期再灌注STEMI流行病學(xué)再灌注策略回

6、顧，理想與現(xiàn)實(shí)差距優(yōu)化早期再灌注的探索研究?jī)?yōu)化早期再灌注的獲益研究結(jié)論P(yáng)eking University First HospitalSTEMI優(yōu)化早期再灌注STEMI流行病學(xué)Peking UnPinto, D.S., et al., Am Heart J, 2006. 151(6 Suppl): p. S24-9 Peters, S., M. Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40.優(yōu)化早期再灌注 溶栓+早期PCI再灌注的獲益程度主要取決于時(shí)間，無(wú)論采取PCI或溶栓的方式快速、持續(xù)、盡早地恢復(fù)梗死區(qū)域的

7、動(dòng)脈血供對(duì)于減少心肌損傷、改善臨床預(yù)后是非常必要的溶栓可以提高再灌注率，同時(shí)又可補(bǔ)償PCI相關(guān)的時(shí)間延誤，為患者贏得持續(xù)再灌注的時(shí)間Pinto, D.S., et al., Am Heart 以往研究認(rèn)為：易化PCI不可行ASSENT-4 PCI: randomised trial. Lancet, 2006. 367(9510): p. 569-78.ASSENT - 4研究結(jié)果（提前終止）P=0.04P=0.008P0.01P0.01以往研究認(rèn)為：易化PCI不可行ASSENT-4 PCI: r兩組血小板IIb/IIIa拮抗劑的用量有差異 易化PCI組血小板抑制不夠大部分研究對(duì)象從癥狀發(fā)生到

8、接受治療的時(shí)間有延誤PCI是在溶栓后立即實(shí)施的，而非目前指南推薦的3-24小時(shí)（2010年ESC心肌血運(yùn)重建指南），可能是導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加的因素 ASSENT- 4研究存在的問(wèn)題Peters, S., M. Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40.Smalling, R.W., et al., J Am Coll Cardiol, 2007. 50(16): p. 1612-4.兩組血小板IIb/IIIa拮抗劑的用量有差異 易化PCI組WEST研究 研究方法：STEMI患者(N=304)TNK(n=100)直

9、接PCI(n=100)觀察終點(diǎn)：30天 死亡-再梗-休克-室顫-心衰復(fù)合終點(diǎn) TNK溶栓后早期PCI(n=104)Armstrong PW, et al. Eur Heart J 2006;27:1530易化PCI并未塵埃落定WEST研究 研究方法：STEMI患者TNK直接PCI觀察終P=NSArmstrong PW, et al. Eur Heart J 2006;27:1530A:TNKB:TNK溶栓后早期PCIC:直接PCIWEST研究:30天主要終點(diǎn)的比較P=NSArmstrong PW, et al. Eur H盡管WEST研究中TNK易化PCI的時(shí)間較直接PCI平均延遲4h，但其療

10、效及安全性卻不不劣于直接PCI。對(duì)不能早期送達(dá)PCI中心的 STEMI患者，WEST 結(jié)論可為其治療決策提供依據(jù)將WEST研究與ASSENT-4研究進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)WEST研究中患者接受TNK治療的時(shí)間更早（平均提前23min），而接受易化PCI的時(shí)間則晚3h韓雅玲 中華心血管病雜志 2007 4 292-294易化PCI 并未塵埃落定盡管WEST研究中TNK易化PCI的時(shí)間較直接PCI平均延遲關(guān)于易化PCI需要改進(jìn)的思考韓雅玲 心臟病實(shí)踐 2008 157-160改進(jìn)治療時(shí)間的策略更早接受溶栓治療可提高易化PCI的療效；延長(zhǎng)PCI溶栓與PCI的時(shí)間間隔可減少嚴(yán)重出血事件PCI的延遲可能帶來(lái)不利

11、影響，但這種影響可能為早期溶栓再灌注所補(bǔ)償，至少對(duì)那些能夠接受早期溶栓治療而轉(zhuǎn)運(yùn)PCI需等待較長(zhǎng)時(shí)間的患者是可行的方案改進(jìn)治療藥物的策略新出現(xiàn)的特異性更強(qiáng)的溶栓劑及抗血小板藥物，可能會(huì)改善溶栓后PCI的臨床療效和降低出血風(fēng)險(xiǎn)，從而使易化PCI得到重新評(píng)價(jià)關(guān)于易化PCI需要改進(jìn)的思考韓雅玲 心臟病實(shí)踐 2008 1目前研究支持溶栓+早期PCIBorgia, F., S.G. Goodman, S. Halvorsen, et al., European Heart J,2010.31(17):p.2156-69 一項(xiàng)綜合了7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，納入2961例STEMI患者的meta分析比較溶栓+早期

12、PCI vs.溶栓后常規(guī)處理目前研究支持溶栓+早期PCIBorgia, F., S.G.Borgia, F., S.G. Goodman, S. Halvorsen, et al., European Heart J,2010.31(17):p.2156-69溶栓+早期PCI優(yōu)于溶栓后常規(guī)處理30天死亡率30天死亡-再梗死復(fù)合終點(diǎn)30天再梗死率30天復(fù)發(fā)缺血發(fā)生率支持早期PCI 支持常規(guī)治療支持早期PCI 支持常規(guī)治療支持早期PCI 支持常規(guī)治療支持早期PCI 支持常規(guī)治療Borgia, F., S.G. Goodman, S. H2010年ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建的指南IA級(jí)推薦：ST

13、EMI患者如不能在首次就診后2h內(nèi)行PCI治療,則須立即溶栓，然后轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并溶栓后3-24h行冠脈造影及PCI治療 Eur J Cardiothorac Surg,2010.38 Suppl:p.S1-S52EACTS：The European Association for Cardiothoracic Surgery 2010年ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建的指南IA級(jí)推薦：SSTEMI優(yōu)化早期再灌注STEMI流行病學(xué)再灌注策略回顧，理想與現(xiàn)實(shí)差距優(yōu)化早期再灌注的探索研究?jī)?yōu)化早期再灌注的獲益研究結(jié)論P(yáng)eking University First HospitalSTEM

14、I優(yōu)化早期再灌注STEMI流行病學(xué)Peking UnCAPTIM研究 研究方法：Bonnefoy, E., F. Lapostolle, A. Leizorovicz, et al., Lancet, 2002. 360(9336): p. 825-9.Bonnefoy, E., et al., (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J, 2009. 30(13): p. 1598-606.STEMI患者(N=840)阿替普酶院前溶栓后早期PCI(n=419)直接PCI(n=421)觀察終點(diǎn)：30天 死亡-再梗-休克復(fù)合終點(diǎn) 5年死亡率 提

15、早再灌注時(shí)間改善遠(yuǎn)期預(yù)后CAPTIM研究 研究方法：Bonnefoy, E., F. 溶栓+早期PCI，顯著提早再灌注時(shí)間 Bonnefoy, E., et al., (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J, 2009. 30(13): p. 1598-606. 溶栓+早期PCI，顯著提早再灌注時(shí)間 Bonnefoy, 發(fā)生率（%）溶栓+早期PCI 不增加30天終點(diǎn)事件發(fā)生率p=0.06p=0.12p=0.13p=0.29p=0.61* 死亡-再梗-休克復(fù)合終點(diǎn)Bonnefoy, E., F. Lapostolle, A. Leizoro

16、vicz, et al., Lancet, 2002. 360(9336): p. 825-9.發(fā)生率（%）溶栓+早期PCI 不增加30天終點(diǎn)事件發(fā)生率p= 溶栓+早期PCI，顯著降低5年死亡率 Bonnefoy, E., et al., (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J, 2009. 30(13): p. 1598-606. 溶栓+早期PCI，顯著降低5年死亡率 Bonnefoy, PATCAR研究N=73A 全量瑞替普酶院前溶栓(n=22)B溶栓后早期PCI(n=24)C+D-NT*直接PCI(n=27)(n=20)(n=22)

17、(n=27)*C+D-NT：C組為不適合溶栓的患者，D組為未經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，均接受直接PCI剔出2例剔出2例Smalling, R.W., et al., J Am Coll Cardiol, 2007. 50(16): p. 1612-4. 研究方法： 評(píng)價(jià)指標(biāo)：心肌灌注評(píng)分改善心肌再灌注PATCAR研究N=73A BC+D-NT*(n=20)(nSmalling, R.W., G.M. Giesler, V.R. Julapalli, et al., J Am Coll Cardiol, 2007. 50(16): p. 1612-4. 溶栓+早期PCI，顯著提高心肌灌注評(píng)分單純?nèi)芩ㄈ芩ê笤?/p>

18、期PCI直接PCI血管造影灌注評(píng)分10的患者比例（%）Smalling, R.W., G.M. Giesler, GRACIA-2研究N=212奈替普酶溶栓后早期PCI(n=104)直接PCI(n=108) 研究方法：主要研究終點(diǎn)：評(píng)估治療后的冠脈血流灌注及心肌再灌注Fernandez-Aviles, F., et al.,. Eur Heart J, 2007. 28(8): p. 949-60.改善心肌再灌注GRACIA-2研究N=212奈替普酶溶栓后早期PCI直接P a 冠脈造影TIMI血流3級(jí)；b冠脈造影TIMI心肌灌注3級(jí)；c 同時(shí)滿足a、b及完全ST段回落 溶栓+早期PCI，達(dá)到更

19、完全的心肌再灌注Fernandez-Aviles, F., et al.,. Eur Heart J, 2007. 28(8): p. 949-60. a 冠脈造影TIMI血流3級(jí)；b冠脈造影TIMI心肌灌注3ATAMI研究N=313阿替普酶(愛(ài)通力 )溶栓后立即PCI(n=151)替羅非班易化PCI(n=162)直接PCI(n=160) 研究終點(diǎn)：介入治療時(shí)缺血區(qū)域的冠脈血流TIMI分級(jí) 30天死亡率、再梗死率及嚴(yán)重出血發(fā)生率 研究方法：Peters, S., M. Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40.改善心肌再灌注ATAMI研究N=313阿替普酶(愛(ài)通力 )替羅非班易化PPCI前溶栓可顯著改善冠脈血流的TIMI分級(jí) 冠脈血流TIMI 2或3級(jí)患者的比例（%）Peters, S., M. Truemmel